仁怀公租房3·15较大坍塌事故调查报告摘要

仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段），位于仁怀市苍龙街道龙井社区，由4栋住宅楼和5栋裙楼组成，其中1号住宅楼地下2层，地上23层，建筑高度73.8米；2-4号住宅楼均为地下2层，地上26层，建筑高度82.8米；裙楼为地下2层。建筑用地面积11300平方米，总建筑面积70733平方米，基础形式为桩基础和独立基础，结构形式为框架-剪力墙结构。发生事故的工程为1号住宅楼A区裙楼（以下简称“裙楼”）女儿墙，裙楼为二层框架结构， 女儿墙高2.55米，其中钢筋混凝土女儿墙厚300 mm，压顶厚300mm，宽750mm，外挑450mm ，浇筑女儿墙的混凝土标号为C30。

一、事故发生经过

经事故调查专家组调查认定，在事故发生前，施工方按照要求编制了模板工程安全专项施工方案、落地式钢管脚手架安全专项施工方案、混凝土浇筑方案，并送监理方进行了审核同意，且施工方组织了人员对裙楼女儿墙施工的木工、混凝土工、架子工和钢筋工进行了安全技术交底，但 施工方和监理方均未对裙楼外侧的双排钢管脚手架上层进行验收 。

2021年3月14日21时33分，施工方负责管理裙楼施工的技术员冯逍遥将裙楼女儿墙混凝土浇筑计划发在贵州仁怀北城混凝土有限公司的微信施工群，计划3月15日14时进行裙楼女儿墙混凝土浇筑。

3月15日16时许，混凝土公司接施工方代班技术员杨某文电话通知进行发料，17时05 分许，劳务方组织混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强在裙楼女儿墙的模板及支撑体系未进行自检和报施工方监理方验收的情况下开始混凝土浇筑，17时15分许，因天泵泵管发生故障停止混凝土浇筑，18时10分许，天泵泵管维修好重新进行混凝土浇筑，18时40分许，冯某遥来到裙楼女儿墙现场监工，19时23分许，因混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强 在女儿墙终点端一次浇筑到压顶高度，又因压顶外挑450mm，导致模板及支撑体系偏心受力而外倾失稳，向外侧倾覆坍塌，推倒外双排钢管脚手架，致使4名工人从12.9m高处坠落地面死亡。

二、事故直接原因

劳务公司组织混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强 在裙楼女儿墙模板及支撑体系无有效加固的情况下，一次性浇筑混凝土高度过高（方案为300mm，实际为1600mm）、顺序错误（正确顺序为每层从起点一端向终点一端依次分层浇筑后，再从起点一端向终点一端浇筑；工人实际浇筑为从终点一端向起点一端超高浇筑），在终点端一次浇筑到压顶高度，由于压顶外挑450mm，导致模板及支撑体系偏心受力而外倾失稳，向外侧倾覆坍塌，推倒外双排钢管脚手架 ，致使4名工人从12.9m高处坠落地面死亡。

经事故调查组调查认定：仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）“3·15”较大坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。