2人死亡！无监理、无资质、总包/分包层层违规！

日前，西湖区人民政府发布《西湖双浦浙江*鼎电力工程有限公司“3·1”一般高处坠落事故调查报告》。

经调查认定，西湖双*浙江晶鼎电力工程有限公司“3·1”高处坠落事故是一起因浙江*鼎电力工程有限公司高处作业未审批，违规组织作业，2名施工人员安全意识淡薄， 未取得高处作业操作证，未佩戴安全帽、未系安全绳 ，擅自冒险进入高处作业区域，导致高处坠落的一般生产安全责任事故。

事发前， 建设单位 未聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理 。 总包单位 将中标项目的主体和关键性工作 违法违规分包给 不具备资质的公司 、转嫁安全责任。

该事故中，项目劳务分包单位法定代表人 被追刑责 ， 双浦镇人民政府镇长、分管副镇长 移送区纪委监委处理 。

2024年3月1日6时50分许，浙江*鼎电力工程有限公司劳务外包人员共8人（均为临时工， 均未取得高处特种作业操作证 ），到达杭州三杭电梯部件有限公司厂区内，打算到机修厂房屋顶安装光伏板支架， 现场无任何监护人员 。

一行8人从机修厂房外墙的爬梯登到屋顶（距离地面约11.4米），沿着屋顶成一字型往施工区域前进， 8人均未佩戴安全帽、未系安全绳 。7时10分许，在听到“嘭”的一声后，一工人回头查看发现身后 屋顶的波纹采光瓦破了两个大洞 ，而在队伍最后的2名工人不见人影，意识到这两个人可能从屋顶坠落，随即开始招呼其他工友沿原路返回至地面，到达机修厂房内， 发现两人仰卧在地面上，伤势严重，后抢救无效死亡 。

死者2人安全意识淡薄， 在未取得高处作业操作证，未进行高处作业审批，未佩戴安全帽、未系安全绳的情况下 ，擅自上到三杭电梯公司机修厂房彩钢瓦屋顶进行光伏板铺设作业。两 人不慎踩踏屋顶的波纹采光瓦，由于波纹采光瓦承载力不足两人体重， 导致采光瓦崩裂，两人从屋顶坠落机修厂房地面引发高坠事故 。

（一）浙江*鼎电力工程有限公司 （ 项目二级分包单位 ）

安全生产责任主体落实不到位，高处作业未落实审批制度，施工现场组织管理混乱， 未根据危险作业环境制定专项施工方案 ，未对高处作业人员的资质进行审查，未建立安全风险分级管控制度，且未按照安全风险分级采取相应的管控措施， 未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度 ，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员高处作业未佩戴劳动防护用品、高处作业安全防护措施缺失等事故隐患。                

（二）苏州*光能源科技有限公司 （ 项目劳务分包单位 ）

未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底， 特种作业人员（高处作业）未按国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业 ，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

（三）启*电力工程（绍兴）有限公司 （ 项目一级分包单位 ）

未履行发包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责，对施工单位违章作业行为未能及时发现、纠正和制止， 一包了之、以包代管 。

（四）山西江*新能源工程有限公司 （ 总包单位 ）

将中标项目的主体和关键性工作 分包给不具备资质的启悦电力公司 ， 未将项目分包情况报项目建设单位审查 。未履行总承包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责， 作为项目总承包单位，以协议形式，转嫁安全责任 。

（五）杭州冠悦*新能源有限公司 （ 建设单位 ）

作为项目建设单位， 未按规定聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理 ，未履行安全生产统一协调、管理职责，发包后未对施工现场进行严格安全管理，未尽到建设单位安全管理职责，对于层层非法违法发包的行为失察失管。

（六）杭州三杭*电梯部件有限公司 （ 项目出租单位 ）

对出租场所安全管理不到位，对施工现场存在安全隐患未及时发现并督促整改， 对外来施工单位安全生产统一协调、管理不到位，未履行安全生产统一协调、管理职责 。

（一）双浦镇人民政府： 对辖区内屋顶分布式光伏发电建设安全检查不到位，存在监管漏洞和盲区 。未认真履行安全生产监管工作职责，对辖区内屋顶分布式光伏发电建设的安全生产管理缺失，安全生产检查不细、不实。

（二）区发展改革和经济信息化局： 未严格履行“三管三必须”法定职责 ，未牵头将备案项目的安全监管责任和要求落实到相关部门和单位。

（一）对免予追究刑事责任人员的建议

2名死者安全生产意识淡薄，未取得高处作业操作证，在作业过程中，未戴安全帽、未系安全绳，行走在承载能力较低的采光瓦上，造成采光瓦发生破裂且无有效安全防护措施，导致坠亡事故的发生。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）对追究刑事责任人员的建议

田*风，男，37岁， 苏州*光能源科技有限公司（项目劳务分包单位）法定代表人 ，未按规定履行安全生产职责，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时 消除高处作业人员无证上岗的事故隐患， 对事故发生负有领导责任，建议移交司法机关 追究其刑事责任 。

（二）对有关责任人员及责任单位的行政处罚建议

1.陈*华，浙江*鼎电力工程有限公司主要负责人。 未按规定履行安全生产管理职责 ，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位的安全生产不到位， 未及时消除高处作业人员无证上岗作业、未戴安全帽、未系安全带等事故隐患 ，对事故的发生负有领导责任。 建议给予行政处罚 。  

2.浙江*鼎电力工程有限公司。安全生产责任主体落实不到位， 未根据危险作业环境制定专项施工方案，高处作业未落实审批制度 ，施工现场组织管理混乱，对事故的发生负有责任。 建议给予行政处罚 。

3.苏州*光能源科技有限公司。未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，特种作业人员（高处作业）未按国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业， 对事故的发生负有责任。 建议给予行政处罚 。

4.启*电力工程（绍兴）有限公司。未履行发包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责， 对施工单位违章作业行为未能及时发现、纠正和制止，一包了之、以包代管 。 建议给予行政处罚 。

5.山西江*新能源工程有限公司。 将中标项目的主体和关键性工作分包给不具备资质的启悦电力公司 。 建议给予行政处罚。

6.杭州冠悦*新能源有限公司。作为项目建设单位， 未按规定聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理 ，未履行安全生产统一协调、管理职责，发包后未对施工现场进行严格安全管理，未尽到建设单位安全管理职责，对于层层非法违法发包的行为失察失管。 建议给予行政处罚。

7.杭州三*电梯部件有限公司。对出租场所安全管理不到位。 建议给予行政处 罚 。

（四）其他处理建议

1.双浦镇人民政府对辖区内屋顶分布式光伏发电建设安全检查不到位，建 议责成其向西湖区人民政府作出深刻检查 。

时任双浦镇人民政府镇长、分管副镇长 对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委依规依纪依法作出处理 。

双浦镇人民政府相关负责安全生产监管工作人员， 建议由双浦镇人民政府给予相关处理 。

2.区发展改革和经济信息化局, 建议由区安委办对其相关负责人进行约谈 。

调查报告原文如下：