工程一切险的索赔经验分享—以某高速公路项目为例

出险原因分析

该项目属于高速公路项目，地处山区，存在大量的爆破工作。又由于部分爆破施工区段临近居住区，部分区段系高边坡施工，防控难度大，因此爆破施工造成损害的案件较多。

“施工不当”在该项目中主要表现为机械操作手操作不当或施工员指挥不当，未注意施工条件或未把握好施工边界，导致施工机械损坏了项目已安装设施和项目红线外的他人财产。

该项目“失窃”案件的数量和价值并不算高，主要损失为机械设备的配件和机械燃油。

损害内容构成分析

在三者险出险案件中 ，房屋及附属设施损害（均为房屋裂缝）占比51.28%，原有道路设施损害（铁路、公路、村道）占比28.2%，林木/果植占比损害7.69%，其他类损害（含1件轻微人身损害案）占比12.83%。

“证据不足”被拒赔

具体表现为对损害范围、施工行为和损害结果的因果关系缺少证据，难以认定。

部分房屋裂缝案件因房屋距离爆破点较远，未被承包商纳入初始状态调查的范围，房屋原有状态不明，保险公司以不能证明损害是施工活动造成的为由拒赔。

如项目车辆进场途经的乡村道路受损案件，因道路使用者众多，责任难以确定，同时缺少初始状态调查报告，无法确定损害范围，被拒赔。

在对周边环境影响较大的国际工程中，承包商在施工开始前聘请专业机构对项目附近的他人房屋、道路等既有建筑设施的初始状态进行调查，并出具初始状态报告是承包商应对后续第三方投诉或索赔的重要举措，可以规避第三人虚假索赔的风险。

对承包商来说，初始状态调查的范围是一个重要的考量因素。出于调查成本和工期的考虑，调查范围覆盖沿线所有既有建筑设施并不是一个经济合理的选择。承包商一般会将距离项目主线一定合理距离内的所有既有建筑设施都纳入初始状态调查的范围。 这个合理距离需要承包商在开工前根据周围的既有建筑设施的数量、爆破施工的影响半径和调查成本等因素综合评估决定。

该项目对项目红线外200米内的既有建筑设施均做了初始状态调查，因此大部分相关的三者险出险案件均很快获得了赔付。被拒赔的案件均位于红线200米外，尽管客观上可能会受施工活动影响，但极难证明。而且这类案件数量少，损害相对较轻（公共道路受损除外），还包含部分虚假索赔，承包商可根据实际情况选择最经济的应对方式。当然，尽管保险公司此时拒赔，但如果“受害人”走诉讼程序且诉求被法官支持，根据保险条款，保险公司也有义务进行赔付（包括律师费和诉讼费）。

“不属于保险范围”被拒赔

一是损害对象不属于保险范围， 具体表现为间接损害索赔案件和公共道路因施工借道受损案件。

如第三人索赔称其位于项目沿线的果园因施工扬尘导致果园减产，要求赔偿，被拒赔。如项目沿线的民宿房主索赔称施工活动导致其订单被取消，订单减少，被拒赔。此外，作为项目施工车辆进场通道的乡村道路受损的案件被拒赔的理由中也包括此类损失不属于保险范围。

间接损失以及施工借道对道路的损害是否在保险范围内向来多有争议。严格来说， 工程一切险中的三者险并未对保险范围作出具体限制，某一损害案件是否属于三者险的保险范围需要结合具体的案件情况和证据来认定，并不能一概而论 。

对于这些争议性极大的索赔案件，承包商最好的选择在保险公司拒赔时，同样对“受害人”拒赔。一来这些案件客观上难以定责定损；二来此类案件一旦进行了赔偿，很可能引发群体索赔，毕竟项目沿线存在大量潜在的“类案”当事人。同时，承包商也应当向保险公司的拒赔认定表示异议，留下谈判的空间。

需要注意的是，保险公司面对承包商的异议，可能会选择让步，同意对部分案件进行一定金额的赔付，条件是承包商后续无权再就该案要求赔付。此时，除非“受害人”明确接受此金额并签署书面文件，否则承包商应慎重考虑接受保险公司的赔付方案，以免“受害人”后续主张高额索赔而承包商需独自承担最终的责任。

二是损害行为不属于保险范围，具体表现为承包商“故意”侵权的案件。

该项目有一个施工过界损坏他人林木和石墙的案件，被保险公司认定为承包商为了施工借道而“故意”侵权，被拒赔。

“未及时履行通知义务”被拒赔

出险后的通知义务是被保险人在保险合同中最重要的程序性义务。在某些保险合同中，被保险人未在约定的时间内通知保险公司，可能会成为保险公司拒赔的理由（我国《保险法》对此的规定是保险公司仅可对因未及时通知导致损失不能确定的部分不承担责任）。承包商需要向全体人员做好保险范围和项目内部报送流程的交底工作，防止保险事故被漏报，超出约定的通知期限而无法索赔。同时，对于保险公司因此拒赔的决定，在能够证明实际损失情况的，也应当及时提出异议，表示反对。

损害尚未固定

缺少修复费用的凭证

赔偿金额存在争议

在对第三者侵权案件中，保险公司的定损金额一般偏低，而被侵权人狮子大开口也十分常见。承包商在其中需要做好平衡工作，既要积极向保险公司争取合理的定损结果，也要拒绝被侵权人明显不合理的诉求，不能一味让步以免引发他人效仿。若定损结果和当事人的诉求金额差异不大，承包商也可以根据事件的紧迫性考虑是否自行承担一部分损失。

项目主合同一般只会约定工程一切险大致的保险范围、保险金额和免赔额等。实践中，部分项目的业主可能只将保险当成形式性要求，没有结合项目的施工特点来设置保险条件，但业主期望保险发挥的作用实际上是远大于其设置的保险条件的。承包商完全按照主合同的约定来购买保险虽然是最经济的做法，但可能无法满足项目的实际需求。某些特殊意外发生时，业主只会让承包商通过保险解决，不会接受承包商因此发起的费用索赔。

因此，承包商在购买工程一切险时，需要关注保险范围是否可以涵盖该项目主要的意外类别，保险金额的上限（特别是人身意外）是否符合当地类案的赔付标准，免赔额的设置是否合理等，必要时可以提高保险的标准。承包商在明确自己的需求后，应当向多家保险公司询价以争取最优的保费标准。另外，由于保费标准和保险标的的价值直接相关，如果存在某项不在主合同要求的范围内但确有实际需要的特殊保险需求，如火灾、地震等，可以跟保险公司协商，单独为某一分项工程投保，降低该部分保费。

免赔额也是影响保险保费的重要因素。如果主合同允许工程一切险存在免赔额，则承包商需要支付的保费会便宜不少，但也会带来相应的风险。某海外高速公路项目的爆破施工影响了沿线超200栋房屋，结果因免赔额设置得太高，导致每一栋房屋的损害金额都低于免赔额，承包商只能自行承担赔偿责任，累计赔偿金额远超过了免赔额省下的保费。

因此，在购买保险前，建议承包商先评估该项目的施工活动是否可能引起大规模的小额出险案件，例如爆破活动可能会影响多少户房屋等，再结合当地的类案赔偿标准计算出单个案件和累计案件的风险金额。得到大致数据后，再要求保险公司对不同金额的免赔额、没有免赔额的保险都进行报价，用保费的差额来和小额案件风险金额进行对比，可以很容易得出免赔额该如何设置。