#1 吕梁市临县临泉镇湫河花苑小区“5·7”较大火灾事故

2023年5月7日11时54分许，位于山西省吕梁市临县临泉镇的湫河花苑小区1号楼发生火灾，造成5人死亡，过火面积约100m2，直接经济损失840.42万元。

起火时间和起火部位的认定： 认定起火时间为2023年5月7日11时54分许，起火部位位于湫河花苑小区1号楼1单元8层电缆井桥架处。

直接原因： 火灾原因系临县临泉镇湫河花苑小区1号楼1单元8层 电缆井内户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾 。

间接原因：

1．日日高房地产公司擅自变更设计使用铝芯电缆。 起火建筑设计电缆为YJV－4×185＋1×95铜电缆，现场实际使用为YJLHV－4×240＋1×120铝合金电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。

2．绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。 户内供电电缆每隔三层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，将供电电缆剥皮后直接T接绝缘穿刺线夹，未进行绝缘保护。

3．电缆井未按要求进行防火封堵，电缆桥架未加盖盖板密封。

4．物业服务企业安全管理责任落实不到位。 恒圆物业公司作为该小区的物业服务管理企业不具备物业管理能力，安全责任落实不到位。

5．临县临泉镇及凤城社区履职安全管理责任不到位。 临泉镇政府作为加强和改进住宅物业管理工作的组织实施主体，对辖区内物业服务企业管理，尤其是高层住宅物业管理指导监督不力，重安排、轻落实，隐患排查整治工作不实不细。凤城社区对高层民用建筑的安全巡查、检查流于形式，对物业服务企业安全疏于管理，导致安全隐患长期存在。

6．相关监管部门履职不到位。 临县住房和城乡建设管理局作为物业服务业行业主管部门，未对全县物业服务企业履行安全管理主体责任进行有效监管。临县公安局临泉镇派出所作为社区消防安全日常监督检查的基层机构，对小区物业服务企业履行消防安全责任监管不力，在全县消防安全百日攻坚专项行动期间未按照安排部署对湫河花苑小区开展监督检查。

7．临县县委、县政府对消防安全组织领导不力。 县委、县政府吸取临县木瓜坪乡金鑫光商务会馆“2·13”火灾事故教训不够深刻，组织开展了百日攻坚专项行动，重安排、轻落实，督促指导、跟踪落实不到位。

造成人员死亡的主要原因： 此次火灾共造成5人死亡，2人遇难于1单元17层北侧电梯轿厢内，3人遇难于1单元27层电梯前室 。根据《山西省临县公安司法鉴定中心鉴定意见》： 5名死者死亡原因均符合在火灾环境下吸入一氧化碳中毒死亡 ；《应急管理部天津消防研究所测试报告》：电缆外皮燃烧生成的主要毒性气体有一氧化碳、氯化氢、氰化氢等，综合分析，此起火灾造成人员死亡的主要原因是：

1．电缆绝缘层燃烧产生大量一氧化碳、氰化氢等有毒气体， 火灾发生后，火势通过电缆井向上蔓延形成空间立体燃烧，大量烟气通过部分开启的电缆井门和常闭式防火门迅速蔓延至建筑的整个公共区域，着火后27层的3人因吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

2．消防电梯供电电缆与户内供电电缆共同敷设在强电桥架内，火灾发生后，消防电梯供电电缆被烧断 。正在乘坐电梯的2人被困电梯无法逃生，在烟气蔓延进入电梯轿厢内后最终因吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

火灾事故性质： 经调查分析认定，临县临泉镇湫河花苑小区1号楼“5·7”火灾事故是一起因工程质量原因引起的较大责任事故。

对相关责任人员处理建议：

司法机关处理结果： 司法机关已对涉事9名主要负责人员采取强制措施。

相关责任人及处理意见： 本次问责涉及责任人31名，目前已留置3人，建议给予党纪政务处分20人（党内警告13人，党内严重警　告4人，党内严重警告、政务撤职2人，政务撤职1人），组织处理8人（谈话提醒2人，批评教育3人，诫勉谈话3人）。

调查报告全文：   吕梁市临县临泉镇湫河花苑小区“5·7”较大火灾事故调查报告  

#2 吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“5·8”较大火灾事故

2023年5月8日 23时02分许 ，位于汾阳市太和桥街道钟楼佳苑小区7号楼发生火灾，造成 3人死亡 ，2人受伤，直接经济损失538.78万元。

起火时间和起火部位的认定： 根据视频分析、证人证言、接警时间等，综合分析认定起火时间为2023年5月8日23时02分许， 认定起火部位位于钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内南侧桥架处 。

起火原因： 经综合分析发生事故的直接原因为：汾阳市钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内居民户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾 。

事故间接原因：

1．擅自变更设计使用铝芯电缆。 经查看设计图纸，该工程设计电缆为WDZ－YJY－4×70（无卤低烟阻燃铜芯电缆），而现场为YJLV－4×185＋1×120铝芯电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。

2．绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。 户内供电电缆每两层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，经现场勘验，绝缘穿刺线夹刺片与户内供电电缆金属导体接触咬合不实。

3．未按要求进行防火封堵。 强电电缆桥架未加盖盖板进行密封。

4．钟楼佳苑小区3区7号楼疏散楼梯间通向屋面平台的安全出口锁闭；常闭式防火门未处于关闭状态， 导致大量烟气向楼梯间及前室蔓延，加速了火势蔓延。

5．汾阳市东和物业管理有限公司主体责任落实不到位。 一是长期雇佣无电工作业资格证的电工何云青进行日常检查维护保养；二是没有及时发现电缆井竖向未封堵的安全隐患。

6．汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市住建局履行建设工程施工管理不力。

7．汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市公安局、汾阳市住建局履行消防安全监管职责不到位， 对高层住宅建筑火灾隐患排查、督促整改未形成闭环管理。

人员伤亡情况： 此次火灾共造成3人死亡2人受伤， 2人遇难于17层疏散楼梯间通向屋顶平台处，1人遇难于1604户内阳台处 。

造成人员死亡的主要原因： 根据《吕梁市公安司法鉴定中心检验报告》及《山西省汾阳市公安司法鉴定中心鉴定文书》，认定如下：送检的3名死者心血检材中碳氧血红蛋白饱和度均超过70％。 3名死者处在火灾现场，导致有毒有害气体吸入，引起一氧化碳中毒，均符合吸入过量一氧化碳中毒死亡。

火灾事故性质： 经调查分析认定，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼“5·8”火灾事故是一起因工程质量原因引起的较大责任事故。

对相关责任人员及责任单位、企业的处理建议：

司法机关处理结果： 司法机关已对涉事7名主要负责人员采取强制措施。

相关责任人及处理意见： 本次问责涉及责任部门（单位）5个，责任人16名（含处级干部3名、科级及以下13名）。目前已留置1人，建议给予党纪政务处分9人（党内警告7人，党内严重警告1人，政务记过1人），组织处理6人（诫勉谈话4人）。

调查报告全文：   吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“5·8”较大火灾事故调查报告