2人内部下岗，考核4 W！某电厂非停事故分析！

一、事件经过及处理过程情况

2022 年 3 月 12 日， 5 号机组负荷 550MW ，主蒸汽温度 567 ℃，主蒸汽压力 22.4 MPa ，给水流量 1874 t/h ， 5 台磨煤机、两台电泵、三大风机运行正常。

20:01 ，风烟系统 B 侧三大风机及主辅空预器无运行信号， 20:17 ，热工人员检查发现控制柜失电，进一步确认为控制柜内两路 24V 电源模块故障，随即对故障电源模块进行更换。 21:06 电源模块更换结束，控制柜恢复上电，发现 B 一次风机油泵停运，启动 1 号油泵，发现风机振动大且波动最高 15.2mm/s, 立即减负荷至 330MW, 快速降低 B 一次风机出力， 21:30 发现轴承振动最高值降至 7.0mm/s 左右、轴承温度 65 ℃ , 就地检查风机运行正常。

至 3 月 13 日 04:10 B 一次风机轴承温度 54 ℃ -70 ℃ , 振动 8.3-10.2mm/s 波动，随即加强运行监视和就地检查。 04:15:40, 机组负荷 315MW, 主汽温 569 ℃ , 给水流量 951 t/h,B 一次风机跳闸（跳闸首出“一次风机轴承温度保护，跳闸值 95 ℃”）因负荷 315MW, 未到 RB 动作条件（ RB 动作条件＞ 420MW), 联锁关闭一次风机出口挡板、一次风联络挡板，一次风压由 6.1kPa 降至 1.2kPa, 快减负荷至 260MW, 投入 6 支微油稳燃，停运两台磨煤机，一次风压恢复至 4.0kPa 左右，主汽温 561 ℃。 04:44 机侧减负荷到 65MW, 主汽压力最高 24MPa, 主汽温度下降至 535 ℃ , 仍有下降趋势。 04:46 手动加负荷到 100MW, 汽温快速下降，主汽温 483 ℃ , 机组参数无法维持，锅炉手动打闸，机组解列。

3 月 14 日对 B 一次风机解体检查，发现风机转子组轴承磨损、推力轴承保持架轻微变形，轴套磨损、轴承紧固环轻微磨损。

二、 主要原因分析

1. 本次 5 号机闸的直接原因为 ： B 一次风机跳闸后，一次风机出口挡板不严，一次风压快速下降到 1.0kPa 左右，紧急停运两台磨煤机后，一次风压恢复至 4.0kPa 左右，大量积存磨内的煤粉进入炉内，燃烧加强造成主汽压力突升，运行人员处理过程中，因协调分工不到位，继续减负荷造成压力进一步升高，加负荷后造成主汽温 3 分钟内由 535 ℃降至 483 ℃、降幅 52 ℃ , 机组参数无法维持，打闸停机。

2. 控制柜失电原因为： 控制柜由两路交流电源供电，输出 2 路 24V 通过二极管隔离后并联给所有模件供电。两路交流电源有失电监测继电器和报警，两块电源模块未配置报警指示灯和信号。两个电源模块均故障，造成控制柜失电。从投产至今 , 电源模块未损坏也未更换过（厂家：美国福克斯波罗 ), 由于电源模块上无电源状态灯、无检测信号，事后无法判断两块电源模块具体故障的次序和时间。

3. 控制柜失电后 B 侧一次风机运行正常原因： DCS 中一次风机的启／停为脉冲信号，就地有电气保持回路，因此 DCS 控制柜失电，不影响一次风机运行。

4. 控制柜失电后润滑油泵停运原因： DCS 对润滑油泵运行的控制方式为启动长信号指令，在控制柜失电后长信号指令消失，润滑油泵停止运行。

5. 风机轴承损坏原因： DCS 控制柜失电后，就地检查确认风机运行正常，没有及时发现润滑油泵停运。 DCS 恢复正常，启动油泵后只对振动进行了监视和处理，对轴承温度及油温等参数监视不到位，没有采取停运风机的措施，导致轴承损坏。

三、暴露问题

（一）运行管理水平低

1. 异常处置组织混乱 。 DCS 控制柜失电后异常处置组织混乱，对就地设备进行巡查，未发现油泵停运的问题。暴露出运行管理不到位，日常事故预想流于形式，应急处置能力欠缺，协调沟通不到位，致使异常处理时存在漏项。

2. 生产组织岗位职责不清。 运行人员发现异常情况下，未对风机及辅助系统进行全面检查，导致未能及时准确判断风机辅助系统方面存在的问题，从而采取相应措施进行处理，说明岗位职责不清楚，巡检工作不细致，导致事故扩大，单元长在事故发生时，对于事故处理工作组织安排不到位。暴露出运行管理不严谨，技术培训不到位。

3. 应急处置水平低 。 B 一次风机跳闸后，一次风压从低到高、炉内燃料异常增加时，运行人员操作不当。未考虑磨内积粉造成的实际水煤比大于显示的实际状况，且人员分工不明确，在锅炉压力升高的情况下依然减负荷，最终引起主汽压力高、汽温低参数无法维持，机组被迫停运 。

（二）技术管理不到位

1. 技术管理粗放，敏感性差 。一是 5 、 6 号机组 DCS 的电源模块，部分已更换为带有指示灯的新型模块。但对没有更换的模件，无法监测运行状态心存侥幸。反映出技术管理 粗放，不细不实。 二是对设备异常不敏感，在明知存在一次风机振动异常的问题，仅是交代运行人员做好事故预想加强监视，没有详细的处置措施。

2. 隐患排查不彻底。 润滑油泵的控制方式为长信号指令，不符合《火力发电厂热工自动化系统可靠性评估技术导则》中“ DCS 电动门和电动机的 DCS 输出指令应采用短脉冲，在每个强电回路中设置自保持”的规定，历次隐患排查均未发现。

四、下一步采取的措施

1. 强化培训，提升技术能力。 加强运行人员应急处置能力的培训，尤其是异常工况下的分析和处置能力，通过专业讲课让运行人员认识到隐形积粉对锅炉燃烧的影响，从而正确处理异常防止事件扩大。认真开展技术讲课，定期进行规程考试，提高人员的技术能力水平，尤其是巡检内容和巡检标准。

2. 营造严格执行规程的高压态势。 组织各专业，加强规程标准的学习，严格按照标准进行异常处置。对照标准和集团公司隐患排查规定、管理指引提升等，开展对标和对表检查。坚决杜绝侥幸心理、经验主义，让执行规程标准成为习惯。对不严格执行规程的行为严肃处罚，决不姑息。

3. 开展控制系统电源模块状态、报警隐患排查。 全面排查各控制系统的电源模块，对于热工 DCS 、 DEH 、火检、电气继电保护等系统的电源隐患及报警信号，发现问题及时安排整改，已于 3 月 15 日完成排查，发现 3 个电源老化模块已更换，增加报警功能方案已制定，计划在机组检修时完成。

4. 排查 DCS 的控制指令。 按照《火力发电厂热工自动化系统可靠性评估技术导则》，逐一排查电动门、电动机的控制指令，避免长指令在控制柜失电误动的隐患。已于 3 月 17 日完成排查，存在问题 56 项，已制定整改计划。

五、考核落实情况

依据公司《员工违规违纪处理规定》、《安全生产工作奖惩管理标准》第 4.6.1.3 条，对本次事件相关责任人考核如下：

1. 检修维护部热控一班史某某，作为设备主人及班组技术员，对所辖设备隐患排查工作不到位，对 DCS 电源存在的安全隐患未能引起重视，对本次事件负主要责任，给予内部下岗 1 个月。

2. 检修维护部热控专业工程师站负责人李某，作为热控专业工程师站负责人，日常安全生产工作管理不到位，隐患排查工作不到位，对本次事件负一定责任，考核 2000 元。

3. 检修维护部热控主管陈某，隐患排查不到位，对 DCS 电源监视设计不合理问题，电源故障无相关报警负责，单路电源故障时不能及时发现，致使机组运行存在安全隐患，对本次事件负有一定责任，考核 2000 元。

4. 检修维护部副主任王某某，对部门管理工作松懈，技术管理不到位，工作标准不高，要求不严，对隐患排查的重视不够，对本次事件负有一定管理责任，考核 1000 元。

5. 检修维护部主任张某，作为部门安全生产第一责任人，对部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，要求不严，对本次事件负有管理责任，考核 2000 元。

6. 检修维护部安全专工赵某某，对班组安全生产责任制落实情况监督检查不到位，负一定管理责任，考核 1000 元。

7. 发电部三单元二班巡操员李某，巡检不认真，工作责任心不强，在 B 侧烟风系统 DCS 测点故障后，就地设备检查漏项，未对一次风机辅助系统进行查验，是造成 B 一次风机故障的直接原因，对此次事件负次要责任，给予公司内部下岗 1 个月。

8. 发电部三单元二班主值班员缑某某，在机组出现异常状态时，未有效组织本机组人员合理处置，对本次事件负一定责任，考核 2000 元。

9. 发电部三单元二班单元长葛某某，作为班组安全生产第一责任人，在事故处理过程中预控措施考虑不到位，事故处置组织能力不强，对此次事件负一定责任，考核 2000 元。

10. 发电部值长马某某，在事故处理过程中预控措施考虑不到位，事故处置组织能力不强，对此次事件负一定责任，考核 2000 元。

11. 发电部锅炉专业主管郭某某，对运行技术管理和检查指导不到位，对运行人员技术培训不到位、事故处置能力不足负有一定责任，考核 2000 元。

12. 发电部主任付某某，作为部门安全生产第一责任人，对部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，要求不严，对本次事件负有管理责任，考核 2000 元。

13. 发电部安全专工王某，对班组安全生产责任制落实情况监督检查不到位，负一定管理责任，考核 1000 元。

14. 设备部热工主管王某某，对隐患排查监督检查管理不到位，导致机组 DCS 系统出现漏洞，对本次事件负有相应的管理责任，考核 2000 元。

15. 设备部主任任某某，部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，对本次事件负有相应的管理责任，考核 1000 元。

16. 安全环保监督部安全监察李某某，安全生产工作监督不到位，考核 2000 元。

17. 副总工程师、安全总监兼安全环保监督部主任王某某，安全生产工作监督不到位，安全生产责任制落实检查不到位，考核 1000 元。

18. 生产副总经理 作为生产的分管领导 , 对本次事件负领导责任，考核 5000 元。

19. 总经理 作为全面管理生产、经营的领导， 对本次事件负领导责任，考核 5000 元。

20. 党委书记中 作为企业安全第一负责人 , 对本次事件负领导责任，考核 5000 元。