3人死亡！福州红庙岭渗沥液厂新调节池较大燃爆事故调查报告公布

福建红庙岭海峡环保有限公司“5.17”较大燃爆事故调查报告

2022年5月17日上午8时54分， 福建红庙岭海峡环保有限公司10万方调节池上方外包作业人员违规用氩弧焊对除臭设施风管漏点进行焊接施工时发生燃爆，造成3人死亡 ，3人受伤，5#、6#池顶盖坍塌，池顶除臭装置损坏，直接经济损失约1800万元。 

事故发生后，尹力书记、赵龙省长、郭宁宁常务副省长、林文斌副省长等领导第一时间做出重要批示，要求全力搜救失联人员，全力抢救受伤人员；严格救援现场管控，防止发生次生灾害；查明原因，举一反三，排查隐患，防范类似事故发生；做好善后工作。省委常委、市委林宝金书记、省应急厅伍斌厅长、吴贤德市长、省建设厅王明炫副厅长等领导到场指导应急救援。省消防救援总队高宁宇总队长、苏作琴副总队长率领总队全勤指挥部到场指挥救援行动。林中麟常务副市长全时指挥市应急局、市消防救援支队、市城管委、市卫健委、市公安局、晋安区委区政府及多支民间救援队进行现场救援。 

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经市政府授权，市应急管理局牵头市城管委、市公安局、市总工会、晋安区政府成立市政府福建红庙岭海峡环保有限公司“5.17”燃爆较大事故调查组（以下简称事故调查组），聘请3名专家参与调查，并邀请市纪委监委派员参加。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、专家论证、人员问询、调阅资料、问题核实和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议及防范整改措施建议。 

一、相关单位情况 

（一）福建红庙岭海峡环保有限公司。成立于2014年02月21日,注册资本为500万人民币，法定代表人为徐国丹，经营状态为存续，工商注册号为350100100368616，注册地址为福州市晋安区鼓山镇洋里路16号综合楼一楼107室，经营范围包括城市污水处理及其再生利用；垃圾渗沥液收集及处理、环境污染治理设施的投资、建设、运营；城市餐厨垃圾处理；环境污染治理设施运营咨询服务及技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。为福建海峡环保集团股份有限公司独立法人的全资子公司，10万方新调节池项目的实际管理单位。 

（二）福建致辰宇洋环保科技有限公司。成立于2015年3月12日，注册资本为1000万人民币，法定代表人为俞果，经营状态为存续，工商注册号为350100100432860，注册地址为福州市晋安区新店镇秀山路245号索高广场4#楼1层101单元，经营范围包括一般项目：大气污染治理；水污染治理；生态环境监测及检测仪器仪表销售；大气污染监测及检测仪器仪表销售；海洋水质与生态环境监测仪器设备销售；环境保护监测；水质污染物监测及检测仪器仪表销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。受福建红庙岭海峡环保有限公司委托对10万方新调节池进行除臭设施提升。 

（三）福建省伟邦市政环保工程设计研究院有限公司，成立于2006-04-26，注册资本为300万人民币，法定代表人为刘建伟，经营状态为开业，工商注册号为350100100173044，注册地址为福州市鼓楼区工业路611号福建高新技术创业园主楼4层北6房，经营范围包括市政、环保工程技术咨询、设计，市政、环保设备仪器仪表研发、推广、销售，环保生物废水处理剂的研发、推广、销售，市政环保工程承包建设。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司投资入股福建致辰宇洋环保科技有限公司承揽的10万方新调节池的除臭设施提升项目；受福建致辰宇洋环保科技有限公司的法人代表俞果委托，该公司工程师陈连文负责10万方新调节池的除臭设施提升项目具体管理。 

（四）福州嘉鑫华强金属制品有限公司。成立于2018-06-15，注册资本为200万人民币，法定代表人为罗维嘉，经营状态为存续，工商注册号为350121100236032，注册地址为福建省福州市闽侯县祥谦镇林森大道28号，经营范围包括金属制品、工艺品、建筑材料、家具的加工；家具、文体用品、日用百货、五金交电的销售及通过互联网销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。陈连文联系该单位为10万方新调节池除臭设施提升项目制作配套风管。 

（五）福州市红庙岭垃圾综合处理中心，该单位为福州市城市管理委员会直属事业单位，主要职责为承担对生活垃圾进行无害化处理和综合利用工作。设有6个内设机构，其中监督一科、监督二科、监督三科等3个监管服务科室负责监督检查园区内企业安全生产、环保等工作。 

二、基本情况 

（一）项目情况 

1、10万方新调节池项目 

该项目业主为福州市红庙岭垃圾综合处理中心，市水务集团为代建业主，新调节池于2018年12月建成，2020年1月16日市水务集团组织整体工程竣工验收，2021年10月9日组织工程环保竣工验收，实际管理单位为福建红庙岭海峡环保有限公司。 

2、10万方新调节池除臭设施提升项目 

2022年2月28日，福州市红庙岭垃圾综合处理中心下达《关于福建红庙岭海峡环保有限公司臭味整改的函》，要求福建红庙岭海峡环保有限公司进行除臭整改，并列明7个臭源点，包括新调节池。 

3月23日，福州市红庙岭垃圾综合处理中心根据第三方检测单位的检测结果，仍有两处超标，向福建红庙岭海峡环保有限公司下达《关于除臭效果的告知函》，要求继续整改，解决臭气问题。 

4月10日，福建致辰宇洋环保科技有限公司对福建红庙岭海峡环保有限公司进行臭气监测，并出具《福州市红庙岭循环经济产业园恶臭走航垃圾渗滤液处理厂项目日报》。 

4月15日，福建致辰宇洋环保科技有限公司向福建红庙岭海峡环保有限公司提交除臭方案，并同意在取得效果后签合同付费。 

4月18日，福建致辰宇洋环保科技有限公司进场安装除臭设备，4月25日，完成安装，5月6日，福建红庙岭海峡环保有限公司发现配套弯管有裂缝，5月16日上午，福建致辰宇洋环保科技有限公司派人到现场查看，下午罗华云、张斌到福建红庙岭海峡环保有限公司处理裂缝，由于弯管处裂缝较大，2人无法用管箍和橡胶条进行密封性处理，5月17日8点30分罗华云又带3名作业人员进场用氩弧焊焊接处理。 

（二）事故经过 

2022年5月17日8点3０分，福州嘉鑫华强金属制品有限公司４名作业人员罗华云、朱发明、张斌、范文龙驾乘车号为闽ＡＨ８３８Ｂ的本田越野车到达福建红庙岭海峡环保有限公司新调节池门口，福建红庙岭海峡环保有限公司董事长徐国丹上前询问，罗华云拿出手机，把手机里安排施工的记录翻给徐国丹看，其余３名作业人员先后从车上拿下气瓶、电焊机、电线、插排等物件进入新调节池门，到新调节池上方做作业准备。随后，徐国丹、罗华云、王其武、林晨亮陆续到新调节池上方。8点51分王其武清理完池顶垃圾手拿垃圾袋下池，徐国丹、林晨亮在池顶监督作业人员施工。8点54分，作业人员准备完毕，开始氩弧焊作业，朱发明、张斌用手扶风管，范文龙持焊枪操作，范文龙在焊第二下时风管发生燃爆，引爆新调节池5#、6#池内可燃气体，导致6#池顶盖撕裂，大面积坍塌，5#池顶盖部分坍塌，池上除臭装置构筑物断裂移位，朱发明、张斌、范文龙被倒塌的除臭装置构筑物埋压，徐国丹、林晨亮、罗华云掉落6＃污水池，造成徐国丹、林晨亮、罗华云3人死亡，朱发明、张斌、范文龙3人受伤，5#、6#池顶盖坍塌，池顶除臭装置损坏，直接经济损失约1800万元。 

（三）事故应急处置情况 

9时14分，福州市消防救援支队指挥中心接到事故报警后，立即调派新店站、特勤二站、特勤三站、特勤四站、三坊七巷站、上浦站、鼓山站、战勤保障处后援站、搜救犬队共计9个消防站、20辆消防车、100余名消防救援人员、3条搜救犬赶赴现场处置。同时市应急指挥部调动应急、公安、医疗、环保、燃气、排涝、民间救援队等联动单位参与处置。参与施救人员总人数达300余人。17日10时18分、10时38分、11时24分，3名被困人员陆续被救出，第一时间送医就诊，生命体征平稳。当晚继续搜救，18日6时许，发现3名被困人员，13时许，污水池中的3名遇难人员被成功转移至地面。 

三、事故直接原因 

作业人员不了解作业的风管内充满易燃易爆的混合气体，未办理动火作业证，在没有对需作业的不锈钢管道进行隔离、清洗、置换、监测的情况下，进行氩弧焊作业是导致事故发生的直接原因。 

四、间接原因 

（一）福建红庙岭海峡环保有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制不够健全，未与承包单位福建致辰宇洋环保科技有限公司签订安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责，未对福建致辰宇洋环保科技有限公司除臭设施提升项目施工及风管维保进行统一协调管理、安全监管，未对需动火作业的不锈钢管道进行隔离、清洗、置换、监测，未制止罗华云等4名工人携带焊接设备到易燃易爆区域违规动火作业。 

（二）福建致辰宇洋环保科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。未落实全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。未对除臭设施提升项目施工和维保进行安全管理。未审核罗华云等4名工人的电焊工特种作业操作证，未告知罗华云等人调节池存在的危险有害因素，未要求做好防范措施及事故应急措施，致使罗华云等人在易燃易爆区域违规动火作业。 

（三）福州嘉鑫华强金属制品有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不到位，罗华云带领未取得电焊工特种作业操作证的范文龙、朱发明、张斌违规进行氩弧焊作业。 

（四）福州市红庙岭垃圾综合处理中心采取“1234安全工作法”，即一个核心目标，两条主线、三级监管、安全风险四级管控等措施对中心内所有企业进行三级安全日常监管。指导监督检查福建红庙岭海峡环保有限公司不到位，对该公司在易燃易爆区域增设除臭设施过程中的安全生产违法违规行为失察失管。 

（五）福州市城市管理委员会组织第三方专业机构和有关安全专家，开展全市生活垃圾无害化处置项目监管工作。今年以来到事故发生前，机关领导、干部到红庙岭园区开展安全生产督导检查累计22次。履行行业安全生产监管不够到位，指导督促福州市红庙岭垃圾综合处理中心和福建红庙岭海峡环保有限公司安全生产工作浮于表面，未发现福建红庙岭海峡环保有限公司未辨识出调节池内气体的易燃易爆风险。 

（六）晋安区新店镇政府未对红庙岭园区内的企业开展监督检查，落实安全生产属地监管不够到位。 

五、事故性质 

福建红庙岭海峡环保有限公司“5.17”燃爆较大事故是一起生产安全责任事故。 

六、对事故有关单位及责任人的处理意见 

（一）免于追究责任人员 

1、徐国丹，中共党员，福建红庙岭海峡环保有限公司董事长，安全管理不到位，未制止福州嘉鑫华强金属制品有限公司操作工对易燃易爆风管动火作业。在事故中死亡，免于追究责任。 

2、林晨亮，福建红庙岭海峡环保有限公司生产设备室中控班班长，未制止福州嘉鑫华强金属制品有限公司操作工对易燃易爆风管动火作业。在事故中死亡，免于追究责任。 

3、罗华云，福州嘉鑫华强金属制品有限公司股东，带领员工违章作业。在事故中死亡，免于追究责任。 

（二）建议移送司法机关进一步调查处理人员 

1、俞果，福建致辰宇洋环保科技有限公司总经理，未履行生产经营单位主要负责人职责，未建立全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。建议移送司法机关进一步调查处理。 

2、陈连文，福建省伟邦市政环保工程设计研究院有限公司工程师，实际负责新调节池除臭设施提升项目管理，未落实项目安全管理职责，对风管制作维护单位福州嘉鑫华强金属制品有限公司未进行技术交底，安全培训，致使福州嘉鑫华强金属制品有限公司工作人员不了解动火存在燃爆风险。建议移送司法机关进一步调查处理。 

（三）建议移送纪委监委进一步调查处理的人员 

对于在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题移交纪委监委部门进一步调查。 

（四）建议由政府处理的单位 

1、晋安区政府。对新店镇政府未对红庙岭园区内的企业开展监督检查，落实安全生产属地监管不够到位失察，责成晋安区政府向福州市安委会作出书面检查。 

2、新店镇政府。未对红庙岭园区内的企业开展监督检查，落实安全生产属地监管不够到位，晋安区政府对新店镇政府进行通报批评。 

（五）建议进行行政处罚的企业和个人 

1、福建红庙岭海峡环保有限公司落实企业主体责任不到位，对事故负有主体责任，建议由福州市应急管理局予以行政处罚，由城市管理部门纳入联合惩戒对象。 

2、福建致辰宇洋环保科技有限公司安全生产管理制度不健全，安全管理薄弱，对事故负有管理责任，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

3、福州嘉鑫华强金属制品有限公司安全生产管理制度不健全，员工无证违章作业，对事故负有管理责任，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

4、王其武，福建红庙岭海峡环保有限公司总经理，安全管理不到位，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

5、俞果，福建致辰宇洋环保科技有限公司总经理，安全管理不到位，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

6、罗维嘉，福州嘉鑫华强金属制品有限公司法定代表人，安全管理不到位，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

七、整改措施建议 

（一）强化企业安全生产主体责任落实。福建红庙岭海峡环保有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，强化安全生产风险分级管控和隐患排查治理双体系建设，强化外包队伍管理，强化作业管理。全市各级各有关部门要把落实企业主体责任作为安全生产首要工作来抓，以安全生产标准化建设为抓手，推动企业完善制度、建立体系，提升自我管理、自我运行水平。各生产经营单位要建立健全并严格执行安全生产规章制度、操作规程，全面细致地组织风险辨识，落实管控措施，扎实开展隐患排查治理，严格作业审批，坚决杜绝违章操作。 

（二）强化安全生产监督管理。全市各级各有关单位要认真落实行业管理和属地管理责任，不断强化和创新安全生产监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，不断增强安全生产保障能力，建立健全安全监管机构，强化安全监管力量，加大安全监管和执法力度，严厉查处违法分包转包问题。引导安全生产技术服务机构积极参与安全生产工作，通过依托专家查隐患、采用购买服务等方式，指导帮助企业提升安全生产管理水平。 

（三）举一反三，防范类似事故发生。要加大培训力度，提高社会面对污水处理企业安全生产的重视，认清污水处理企业危害因素的复杂性和风险的巨大性，将污水处理企业纳入高危企业管理。各级各有关部门要督导污水处理企业扎实开展安全生产标准化建设，特别是要进行系统的风险辨识和隐患排查治理，做到“风险底数明，隐患及时清”，确保生产安全、平稳。