2021 年 6 月 30 日,宁夏某发电有限公司(以下简称宁夏某公司)发生一起固体废弃物运输司机(承包商人员)私自将车辆倒入二期石膏库内检查车辆,因车辆向后溜车被挤压在车辆和石膏堆之间,发生一起非生产安全责任事故,造成 1 名外委人员死亡。事故发生正值建党 100 周年保电保安全期间,给安全生产造成了较为恶劣的影响,为深刻吸取事故教训,避免类似事故发生,现将有关情况通报如下。
一、事故发生经过、报告及处置情况
2021 年 6 月 30 日 10:35, 宁夏某公司管辖固体废弃物运输公司鄂尔多斯市某煤炭运输有限公司(以下简称鄂尔多斯某公司)司机李某某驾驶车辆(宁 AK8005 )由宁夏某公司 5 号门经身份确认、安全告知后进入厂区。
12:15, 李某某驾驶车辆到 #1 渣仓装满灰渣后离开 #1 渣仓。(按照宁夏某公司制度、管理要求运输固体废弃物车辆渣仓装车后应前往粉煤灰磅房过磅后离开厂区) 13:05, 鄂尔多斯某公司员工郭某(运渣车辆司机)前往固体废弃物运输车辆调度室路过二期石膏库时,发现运渣车辆(宁 AK8005 )停在二期石膏库内,便进入二期石膏库内查看情况,郭某走到车辆(宁 AK8005 )后方时发现李某某被挤在车辆和石膏堆之间,郭某独自一人往出拉拽李某某拉拽不动,立即跑到固体废弃物运输车辆调度室(距离二期石膏库 50 米左右)叫来李某江、王某(鄂尔多斯某公司运渣车辆司机)共同施救,李某江将车辆向前移位后,郭某和王某将李某某抬出,并立即向鄂尔多斯某公司现场负责人王宏汇报,同时拨打了 120 急救电话。
13:12, 宁夏某公司安全环保部管辖治安保卫队保安队长曾某(承包商人员)现场巡逻接到固体废弃物运输车辆调度室转告的现场报告:二期石膏库附近有人员受伤。接报后,曾某立即汇报宁夏某公司安环部主任吴某某,吴某某立即赶赴二期石膏库现场并及时汇报相关领导。
13:15, 宁夏某公司各级领导及相关人员赶到现场,立即启动人身伤害应急预案,组织抢救伤者,并按要求上报至宁夏电力公司。
13:23,120 急救车辆到达二期石膏库现场,将李某某送往灵武市人民医院急救。
14:15, 医院通知李某某抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
鄂尔多斯某公司司机李某某未按照宁夏某公司规定行使路线行使,私自将运渣车辆倒入二期石膏库内对车辆进行检查过程中,未启动手刹及设置止挡器,移动至车辆尾部时,车辆发生向后溜车,导致李某某被挤压在车辆和石膏堆之间,是造成此次意外事故的直接原因。
(二)间接原因
宁夏某公司落实集团公司、公司有关交通安全管理的制度、管理要求不彻底,对固体废弃物运输车辆和人员监管力度不够,主责管理部门管理责任界限不明晰,石膏库缺少技防、物防管理措施,交通安全风险辨识和问题隐患整改不及时不彻底等,是造成此次意外事故的间接原因。
三、暴露问题
( - )安全生产责任制落实不到位
宁夏某公司对交通安全是企业安全管理的重要内容,事关职工生命安全和企业和谐稳定的重要性认识不足,未严格按照集团公司、公司交通安全制度和要求落实管理责任,未按照“谁主管、谁负责”的原则,建立健全交通安全责任体系,未将固体废弃物运输管理责任和岗位界限划分清晰。
(二)交通安全基础管理薄弱
宁夏某公司对固体废弃物等各类运输承包商的安全管理失之于宽、失之于松,未严格按照制度要求监督承包商建立车辆技术档案,针对鄂尔多斯某公司等运输公司货车司机流动性较大的问题,缺乏有效的管理手段。交通违章考核机制内容不全面,日常交通安全管理的监督检查及奖惩力度不足。未将固体废弃物运输承包商作业人员纳入到生产安全管理系统。厂区主要道路的交通警示标识或标志(如标志标线、禁行标示、隔离带)、视频监控等设置不全,交通安全管理没有做到深严细实。
(三)安全风险辨识和预控不到位
宁夏某公司对风险分级管控体系的建设力度不够,体系建设没有形成定期化、常态化管理,部分管理工作没有做到闭环管理。针对燃料运输、煤场来煤接卸、固体废弃物运输等车辆交通安全,未从管理机制、制度建设、人员配置、技防物防等方面系统性开展交通安全风险辨识和评估,缺乏标本兼治的管控措施。
(四)隐患排查不彻底,问题整改不及时
2021 年,宁夏电力公司相继下发了关于进一步加强外委队伍(承包商)和外围设备系统安全管理的通知、关于开展生产使用车辆安全管理专项检查的通知、关于吸取近期 2 起人身死亡事故教训的通知和工作要求等有关做好安全管理工作的通知,进一步明确了对承包商管理、外围系统管理、车辆开展隐患排查并及时消除安全隐患; 6 月 16 日至 17 日,宁夏电力公司对宁夏某公司开展建党 100 周年和安全生产月安全环保监察,明确提出了宁夏某公司固体废弃物运输存在管理问题,并提出了整改意见,暴露出宁夏某公司隐患排查深度不够,对上级公司检查提出的问题整改不及时不彻底,问题未整改前管控措施缺失。
(五)外委人员遵章守纪的安全意识淡薄
宁夏某公司对固体废弃物运输、燃煤运输等车辆随车人员均进行安全告知,现场显著位置设置了警示标识,明确行驶路线和厂内行驶管理要求,但鄂尔多斯某公司运输司机李某某仍私自将车辆倒入二期石膏库内检查车辆,外委人员有章不循,有规不依的现象时有发生,屡查屡犯、屡禁不止的违章象仍未完全杜绝。
(六)吸取同类型事故教训不深刻
未深刻吸取系统内外发生的类似事故教训,开展“举一反三”自查整改不深不细,对厂内车辆维修、检查、人员工作状态、精神状态的跟踪等虽做了规定,但全过程管理存在严重不足,部分执行、落实环节仍有漏洞。
(七)边远边缘区域安全管理重视程度不够
意外事故发生在非工作区域,暴露出实际工作中,对作业现场安全管理细节考虑不全面,主要精力都放在了管控重点区域,对于“小、远、散”等边远边缘区域安全管理重视程度不高,盲 目自信,安全监管力度不够。
四、责任认定及处理
经市应急管理局认定:“检查车辆整个过程不属于生产作业过程,因此该意外事故属于李某某货车单方意外事故,是一起非生产安全责任事故”。该事故发生在建党 100 周年保电保安全期间,依据《公司安全管理考核和奖励实施办法(试行)》《宁夏公司生产安全事故内部调查处理办法(试行)》等制度规定,经公司认定,参照生产安全非主要责任事故经济处罚标准对事故单位和相关责任人作出处理建议如下:
(一)对责任单位处理意见
依据《宁夏公司年度经营业绩考核管理办法(试行)》规定,对宁夏某公司给予当月安全环保绩效考核 10 分、年度安全环保绩效考核 20 分的处理决定。
(二)对承包商单位处理意见
针对宁夏某公司“ 6 ? 30 ”货车单方意外事故,责成宁夏某公司依据《发电有限公司灰渣、石膏运输合同》及相关制度规定进行追责处理,建议考核鄂尔多斯某公司 100000 元,同时承担意外事故死者全部善后处理费用。依据《宁夏公司电力生产外委项目及承包商管理办法(试行)》第九十四条承包商在履约期间发生人身重伤及以上事故,确认为不合格承包商,发包单位要立即终止服务合同,列入发包单位承包商“黑名单”。宁夏某公司与鄂尔多斯某公司终止服务合同,并将鄂尔多斯某公司纳入公司承包商“黑名单”。
(三)对相关责任人处理意见
1. 宁夏某公司管理权限内事故相关责任单位和责任人,责成宁夏某公司依据《发电有限公司“ 6 ? 30 ”货车单方意外伤亡事故调查报告》处理建议,进行追责处理。
1.1. 朱某某,宁夏某公司粉煤灰销售办公室主任,直接管理灰渣、石膏运输,对运输车辆日常管理不到位,负管理责任,建议考核绩效 8000 元。
1.2. 刘某某,宁夏某公司机关第二党支部书记,未履行好“党政同责,一岗双责”职责,负管理责任,建议考核绩效 8000 元。
1.3. 陆某某,宁夏某公司调度运行部当班环保运行戊班班组长,负责当班期间灰渣、石膏库现场管理工作,现场管理不到位,负管理责任,建议考核绩效 5000 元。
1.4. 李某某,宁夏某公司调度运行部安培专工,负责调度运行部安全监督及培训管理工作,日常监督安全管理不到位,负监督管理责任,建议考核绩效 4000 元。
1.5. 李某某,宁夏某公司调度运行部主任兼党支部书记,负责调度运行部生产及安全管理,负主要管理责任,建议考核绩效 8000 元。
1.6. 季某某,宁夏某公司安全环保部安全监察专责,负责交通安全监督管理工作,负监督管理责任,建议考核绩效 2000 元。
1.7. 吴某某,宁夏某公司安全环保部主任,负责安全环保监督管理工作,负监督管理责任,建议考核绩效 4000 元。
2. 宁夏电力公司管理权限内事故相关责任人,依据《发电有限公司“ 6 ? 30 ”货车单方意外伤亡事故调查报告》处理建议,经 2021 年 8 月 26 日公司党委会研究决定,给予如下处理:
2.1. 宁夏某公司副总经理兼安全总监,分管安全环保部,负安全监督管理责任,考核绩效 10000 元。
2.2. 宁夏某公司副总经理,分管粉煤灰销售办公室,负主要领导责任,考核绩效 15000 元。
2.3. 宁夏某公司副总经理,分管安全生产工作,负主要领导责任,考核绩效 15000 元。
2.4. 宁夏某公司总经理、党委副书记,负责生产、经营等工作,负领导责任,考核绩效 20000 元。
2.5. 宁夏某公司党委书记、董事长,全面负责安全生产工作,负领导责任,考核绩效 20000 元。
五、工作要求
(一)落实安全生产主体责任,树牢安全发展理念
各单位要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,将习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神贯穿安全生产的始终,进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。牢固树立安全生产“红线”意识,坚守安全“底线”思维,紧盯交通安全关键和薄弱环节,进一步建立健全管理工作机制,将责任落实到生产管理、隐患排查、应急处置等各个环节,切实把防范各类安全事故的各项措施落到实处。
(二)深刻吸取事故教训,系统性开展隐患排查治理
各单位要深刻吸取事故教训,以案示警、以案为戒、以案促改,深挖安全生产管理体系建设、履职尽责等深层次问题,系统性开展安全隐患排查治理,对责任不明确、工作不落实、履职不到位的人员要坚决问责,以抓考核、抓问责,实现责任落地见效。要充分发挥领导干部下班组跟班和班前、班后会、安全日活动阵地作用,统一安全思想,引发安全共鸣,围绕本次意外事故,深入开展安全大讨论,坚决摒弃麻痹思想和侥幸心理。加大安全宣传和奖惩力度,营造如履薄冰、如临深渊、战战兢兢的安全氛围。
(三)强化安全教育,做实做细安全教育培训
全面梳理年度安全教育培训计划落实情况,确保安全教育培训取得真正实绩实效。结合新阶段新形势新要求,坚持因材施教 , 加强安全教育培训过程管控和监督,以理论结合实践,采取普考、抽考、询问等方式保证员工熟练掌握安全知识和应知应会知识,努力提升员工“四不伤害”意识,促进员工将培训效果内化于心,外化于行。
(四)强化作风转变,保证作风兜底
各单位要把主要精力和工作重心放在基层、一线,放在车间、班组,敢管敢罚、真管真罚,敢于斗争、敢于动真碰硬,用严肃负责的工作作风和态度解决安全生产存在的重点、难点等“老大难”问题,着力补齐安全管理短板。持续强化领导干部的组织领导能力、员工的工作能力,善于把安全工作的纪律要求变成员工群众的自觉行动,在企业内部真正形成严是大爱、关爱生命的安全文化,真正形成人人讲安全、人人抓安全、人人保安全的安全保障体系。
(五)深入推进双重预防机制建设,有效防范安全风险
各单位要持续完善安全风险辨识评估、分级管控等机制,针对高风险作业、重大危险源等场所,加强动态分级管理,严格落实风险分级防控措施。加强安全隐患排查治理,完善隐患排查治理制度,规范分级分类排查治理,明确“查什么,怎么查”“做什么,怎么做”,实现动态分析、全过程记录和评价,防止漏管失控,确保隐患排查治理走向制度化、规范化轨道。开展全员危险源辨识及风险预控,做到全员、全方位、全过程动态管控,切实从根本上消除风险预控存在的漏洞。
(六)强化现场作业管控,开展交通安全专项整治各单位要规范交通安全管理,将涉及生产的车辆必须纳入到生产系统,划清责任界限,从依法经营、车辆检查、人员管理、风险预控、使用管理等方面开展交通安全专项整治,对进入厂区的车辆严格把关,坚决杜绝不符合要求的车辆进入厂区。承包商车辆入厂需按照指定路线行驶,严禁超载、超速、人货混装。建立健全车辆使用、保养、维修、检查制度,严禁车辆“带病”入厂,严格车辆司机厂内行为管理,规范故障车辆修理流程。
(七)强化承包商安全管理
各单位要优先选用安全管理水平高、诚信履约情况好的优秀承包商队伍,从承包商资质审查,安全组织机构设置,承包商安全目标管理、安全教育培训制度等方面严把准入关。从人员素质、性格、技能、三级安全教育培训、保险、上岗前健康检查、劳动合同等方面严把人员入厂关,确保入厂作业人员符合规定且具备满足安全作业的技能。进一步完善管理人员现场检查监督制度,加大对现场作业标准执行情况的检查力度,确保作业人员养成严格执行规章制度的良好习惯。坚持铁腕管治,严查重处各类违章现象,对各类违章零容忍、严惩戒、罚一儆百、震慑一片。
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