3月2日，水利部迅速成立事故调查组，从全国聘请40多名专家参与事故调查。经调查认定，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝事故是一起较大生产安全责任事故。  

【事故涉及4家单位】

1.小浪底水利枢纽管理中心

2011年9月，水利部批准成立了水利部小浪底水利枢纽管理中心，负责小浪底水利枢纽的运行管理、维修养护和安全保卫等工作。

2.黄河水利水电开发集团有限公司

黄河水利水电开发集团有限公司是小浪底管理中心所属公司。开发公司负责小浪底和西霞院水利枢纽的运行，接收并执行小浪底管理中心和黄河水利委员会下达的调度指令等。

3.黄河水利委员会水文局

黄河水利委员会水文局是水利部黄河水利委员会直属事业单位，主要提供黄河流域水文和泥沙测报，资料整编，站网建设和管理，水文水政监察等服务。受开发公司委托，承担小浪底水利枢纽及西霞院反调节水库水沙信息技术服务（包括西沟坝水文测报设备检修维护服务）。  

4.河南安宏信息科技有限公司

河南安宏信息科技有限公司是隶属黄委水文局的股份制企业，主要从事水文、气象、环境监测领域设备研发、生产、销售、服务等，是集应用系统开发、预测预报、分析评价为一体的专业性企业。黄委水文局安排其负责西沟坝水位自动测报设备检修维护服务工作。  

【还原事故经过】

调查组经过缜密调查分析，还原了事故经过：  

3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟坝内。  

6:35，西沟坝漫坝。  

6:53，水流进入小浪底水电站安装间。  

6:55，水流到达小浪底水电站6号机组。  

7:00～7:09，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机。  

7:06，西沟坝水位达到事故最高水位225.93米，超过坝顶高程0.93米。  

7:17，运行当值人员向河南省电调部门申请，紧急将小浪底水电站1、2号发电机组停机。  

7:23，西沟坝漫坝流量达最大，约98.8立方米/秒。  

8:07，小浪底水电站220千伏开关站（黄河变电站）7条出线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。  

8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭，切断灌溉洞供水支洞水源。  

8:42，启动柴油发电机恢复地面副厂房供电，恢复开关站正常运行方式，并将地面副厂房区域供电切换至电力系统供电。  

9:00，现场手动全开西沟坝泄洪洞工作闸门。  

9:28，开启小浪底水利枢纽3号明流洞，执行水调控泄指令泄流。在小浪底水电站机组停机至3号明流洞启用期间，西霞院水库正常反调节运用，按照调度指令控泄。  

12:50，全开西沟坝泄洪洞事故闸门。  

20:36，在公安部门现场取证后，灌溉洞供水支洞工作闸门关闭。  

【事故原因查明】  

调查组认定，事故的直接原因为：由于黄河水利水电开发集团有限公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。  

事故间接原因包括：  

1. 西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察。  

2. 灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行。  

3.现场视频监控系统未发挥监控作用。  

4.西沟坝水位监测缺失。  

5.值班人员履职不到位，劳动纪律松弛。  

6.工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。  

【多家单位、多人被严肃处理】  

黄河水利水电开发集团有限公司对附属工程安全管理的重要性认识不到位，存在麻痹思想，维护水利重要基础设施安全和工程运行安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，规章制度执行不力，隐患排查治理不及时，从业人员未认真履职，未及时处置险情。对闸室维护不到位，闸门相关部件失灵、缺失、损坏，未通过视频监控设备发现闸门开启，值班人员未能及时发现异常并报告，监控监测设备设施缺失、功能不全，未按有关要求运用泄洪洞事故闸门，以及黄委水文局和所属河南安宏公司对西沟坝坝前雷达水位计定期维护工作出具不实报告未认真复核，负有管理责任。  

1.小浪底管理中心  

小浪底管理中心研究部署和指导督促工程运行安全生产工作不足，维护水利重要基础设施安全和履行工程运行监管职责不到位，水文监测管理薄弱，对安全隐患排查治理督促不力。对西沟坝坝前雷达水位计采集数据缺失、不准确，未开展西沟坝坝前水尺观测，不掌握西沟坝水位信息，未按要求落实重大危险源管控措施等问题，负有管理责任；对开发公司安全生产工作监督管理不到位，负有监管责任。  

2.黄委水文局和所属河南安宏公司  

黄委水文局和所属河南安宏公司未认真履行雷达水位计检修维护技术服务责任。对西沟坝坝前雷达水位计维护不到位、出具不实检修维护报告，负有直接责任。  

小浪底管理中心主任张X、党委书记孙X、副主任董X、副主任张X、开发公司党委书记、总经理曹X、副总经理张X、副总经理肖X、副总经理薛X、黄委水文局局长马X、副局长姜X等10人，直接给予党纪政务处分及处理。  

处级及以下人员的追责问责工作，由相应部门分别办理。  

此外，黄河水利水电开发集团有限公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据有关规定，对黄河水利水电开发集团有限公司及主要负责人予以处罚。  

根据水利部网站消息，小浪底管理中心纪委组织开展专项监督，对西沟坝漫坝事故暴露问题及水利部督查检查发现问题整改落实完成情况进行检查，以有力监督确保相关问题切实整改到位。  

此次专项监督分水工专业组和机电专业组两个组进行， 范围包括水利部小浪底西沟水库漫坝事故调查组调查发现的23项问题、水利部两次现场督查检查发现的51项问题和“举一反三”安全隐患排查发现的52项安全隐患等内容。按照抽查比例不少于20%的要求，结合实际共选取27项问题进行整改完成情况核查。  

检查组现场核查整改后的工程和设施状况，认真查阅台账和文件资料，逐一进行比对和验证，逐一查核问题整改完成情况及效果，同时对抽查过程中延伸发现的部门管理、隐患排查治理、制度建设等方面的问题提出了意见建议。  

此次专项监督是落实水利部党组和中心党委关于西沟坝漫坝事故问题整改要求的重要举措，是督促相关部门和单位落实整改责任的具体行动。 此前，中心党委、纪委已听取有关部门和单位整改情况汇报，并提出工作要求。下一步，中心纪委将继续严格落实监督责任，协同中心党委督促相关部门和单位全面落实整改责任，尤其是对未彻底完成整改的问题，要持续跟踪督办，对履行整改责任不力、不能及时完成整改任务的视情况进行问责；已完成整改的，要巩固成效、防止反弹；对抽查过程中延伸发现的问题，督促有关责任部门和单位进行专题研究，提出改进和完善的举措，确保每个问题“有人管、有人抓，有回音、有结果”。  

     

水利部办公厅关于西沟水库“3·1”漫坝事故情况的通报

办监督函〔2021〕1004号

2021年3月，位于河南省济源市的小浪底水利枢纽附属工程西沟水库发生漫坝事故，8月，济源市人民政府批复了事故调查报告，相关责任人员的党纪政务处分和组织处理工作现已完成。为强化警示教育，防范类似事故再次发生，现将事故情况通报全行业。各地区各单位要深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，进一步推动安全生产各项工作落地落实，努力保持水利安全生产形势持续稳定。

一、事故情况

西沟水库是小浪底水利枢纽的附属工程，由黄河水利水电开发集团有限公司负责运行管理，小浪底水利枢纽管理中心负责监管。2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟水库内；6:35，西沟水库漫坝；6:53，水流进入小浪底水电站安装间；7:00～7:17，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机，1、2号发电机组经申请紧急停机；8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭；3月2日2:30，西沟水库放空。  

经调查认定，这起事故是一起较大生产安全责任事故，直接经济损失2363.38万元。直接原因是黄河水利水电开发集团有限公司对水库闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。间接原因是水库运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察；灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行；水库水位监测缺失；现场视频监控系统未发挥监控作用；值班人员履职不到位，劳动纪律松弛；工程运行管理相关制度不完善，执行不到位等。  

根据调查结论和有关党纪政务规定，小浪底水利枢纽管理中心、黄河水利水电开发集团有限公司等单位的38名责任人受到不同程度的党纪政务处分和组织处理，黄河水利水电开发集团有限公司依法被处罚款。  

二、主要教训  

（一）未树牢安全发展理念，贯彻落实统筹发展和安全的要求存在差距。西沟水库具有保护小浪底电站地下厂房安全运行的重要作用，但小浪底水利枢纽管理中心及其所属企业未牢固树立安全发展理念，未时刻绷紧安全生产这根弦，重主体工程轻附属工程，放松了对附属工程设施设备的管理，思想上麻痹大意，安全风险防控不到位，隐患消除不及时，没有守住安全底线。  

（二）主体责任不落实，运行监督管理存在漏洞。生产经营单位安全生产主体责任不落实，监管单位安全监管不到位。作为灌溉洞供水支洞工作闸门运行关键设备的闸门启闭机控制系统维修养护不到位；闸门长期没有进行过启闭试验；闸室漏雨、潮湿，除湿防尘措施不力；西沟水库坝前雷达水位计数据长期异常，使用、维修涉及多个单位，却未整改到位。生产经营单位和监管单位安全管理存在突出问题和薄弱环节，最终导致这次事故发生。  

（三）工程监测预警和应急管理不力。从灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启过水到西沟水库漫坝的3个小时时间内，生产经营、安全保卫等各部门值班人员均未能按照操作规程规范要求履职，未及时发现和处置险情，错失事故处置时机。发电机组跳闸停机后，有关单位和人员无法迅速反应、有效处置险情，导致事故损失增加。应急预案制定不全面、措施不得力，在水淹厂房时三项应急措施均未启动，没有发挥作用。  

（四）安全风险管控和隐患排查治理工作流于形式。小浪底水利枢纽管理中心未按照有关要求组织开展危险源辨识和管控工作，辨识依据不符合要求，数量存在严重偏差，5个工程仅辨识了8个危险源；虽然层层部署、多次开展安全生产检查，但安全风险隐患排查不认真、不扎实，2020年曾出现设备老化引起电击的事件，但未引起足够重视和举一反三，未立即对设备进行全面排查和维修养护，没有落实“从根本上消除事故隐患”的要求。  

三、有关要求  

（一）进一步提高政治站位，压实安全生产责任。各地区各单位要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，坚决摒弃事故不可避免论，强化底线思维、红线意识，把防范化解安全风险摆在重要突出位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、工程主管单位监管责任和工程运行单位主体责任，克服松懈麻痹思想，对风险隐患要一抓到底、彻底管控治理，切实保障水利重要基础设施安全和人民群众生命财产安全。  

（二）全面加强水利工程建设运行安全管理。各地区各单位要切实履行水利工程建设、运行各个环节的监管责任，强化源头治理和系统治理，加大监督执法力度，及时发现并督促水利生产经营单位解决存在的突出问题。各水利生产经营单位要落实新安全生产法，压紧压实主体责任，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，加强日常管理，推动水利工程建设和运行相关制度规范的制订、修订，明确工程建设、维修养护、巡查检查、监测预警、应急处置等方面的具体要求。要加强设施设备尤其是安全设施的管控，提升工程监测预警能力，做到早发现、早报告、早预判、早处置。部属生产经营单位，在加强内部安全管理和监督的同时，还要按照属地原则，主动自觉接受属地政府及其部门的监管，进一步扎实做好安全风险分级管控和隐患排查治理工作。  

（三）有效推进安全风险分级管控和隐患排查治理工作。各地区各单位要建立健全安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任等全链条管控机制，不断完善危险源辨识、风险评价和分级管控制度，做细做实安全生产状况评价。要扎实开展全行业安全生产专项整治三年行动集中攻坚，组织水利工程建设和运行单位进行常态化隐患排查治理。重点关注下游有重要设施的工程、病险工程、位于地质灾害易发地的工程，高度重视工程设施设备失修失养严重、超负荷使用等情况。要深入分析冬季安全生产形势特点，全面落实水利建设工程冬季施工和水利工程设施预防强降雪、冰冻等灾害性天气以及防范火灾等各项措施，并落实好新冠肺炎疫情防控期间各项安全防范工作。要紧盯元旦、春节等重要节点的安全防范，特别是党的十九届六中全会召开期间，要认真开展隐患排查治理，集中整治违法违规行为。要聚焦苗头性倾向性问题，对发现的重大隐患要挂牌督办、落实责任、验收销号，实行闭环管理，确保排查不走过场，整改不打折扣，防止监督检查中的形式主义、官僚主义。  

（四）持续强化警示教育和应急管理工作。各地区各单位要将西沟水库“3·1”漫坝事故作为典型案例开展警示教育，以案说法，教育广大职工增强安全意识，依法履职尽责。要加强对一线从业人员特别是关键岗位职工、新职工、对外委托单位人员的安全教育培训，加快推进水利安全生产标准化建设，提高职工防范风险能力，提升单位本质安全水平。要加强应急管理工作，按照有关规定，严格执行领导干部带班、关键岗位24小时值班和事故信息报告制度，进一步健全水利安全生产预案体系并加强演练，遇到突发事件要及时采取有效措施进行科学应对，防止因处置不力导致损失加大或者发生次生灾害。