绍兴122土方倒塌掩埋事故调查报告摘要

2016年12月2日13：20左右，绍兴原人民医院行政楼加固工程工地发生土方倒塌掩埋事故，事故造成一人死亡。

一、工程概况

原人民医院行政楼加固工程位于越城区蕺山街道，解放北路东侧，东街北侧，新建路西侧，县前街南侧，原人民医院医院行政楼地下。

工程范围和内容：深化设计及施工监测、钢立柱（地上部分）、水平支撑和竖向支撑的施工和拆除、柱基础的托换和连接。

二、事故经过

2016年12月2日上午，施工单位现场管理员黄俊杰安排死者黄邦俊和同事李某，在行政楼地下东面用风钻进行凿桩施工，剥落柱外混凝土，东面的作业到下午13时左右就完工了。两人发现在北面地下挖掘的大型挖土机开走了，就带着设备到北面地下工作，黄邦俊率先在地下开展凿桩工作，李某到地上去搬运相关设备，这时黄邦俊作业西南首仍未挖掘的土方突然坍塌，把黄邦俊大半身掩埋在土里，李某看到后，马上大声呼救，黄邦俊被现场人员救出后，立即送到医院进行抢救，因头、胸、四肢外伤于当晚19时抢救无效后死亡。

三、事故原因分析

（一）造成这起事故的直接原因是：

黄邦俊（死者）安全意识淡薄，在未收到相关工作指令， 擅自和工友到规定工作区域以外的地方施工，因离未挖掘的土方距离较近，再加上风钻施工过程中震动，引起旁边的土方坍塌 ，是导致该事故发生的直接原因。

（二）造成这起事故的其他间接原因是：

１、承包单位没有认真履行监管职责，公司未建立健全安全管理制度、台账，内部安全管理和施工现场管理混乱，三级教育培训只是口头告诫，流于形式。是导致该事故发生的主要管理原因。

2、公司内部安全管理混乱，安全管理制度不健全，未落实企业安全生产主体责任，安全意识 淡薄，是导致事故发生的原因之一。

3、工程的建设单位没有切实履行安全生产责任，对施工现场安全督促管理不到位，日常安全巡查、检查不够，是该事故发生的原因之一。

4、渣运单位作为工程的承包单位没有认真履行监管职责，在施工换挖掘机的间歇，未在土方附近设置相关警示、提醒标志，也是导致该事故的又一个原因。

四、事故性质

根据事故原因分析认为，这是施工人员安全意识淡薄和企业安全管理不到位引起的生产安全责任事故。