绍兴“10˙31”散装水泥车辆伤害事故调查报告

2017年10月31日上午11时40分左右，绍兴市越城区府山街道的亭山小筑会所在建工地内，浙江裕源建材有限公司一辆散装水泥车在卸料时，罐车发生物理爆炸，进料口料盖掀起飞出伤人，导致一起1人死亡的事故。

一、事故车辆基本信息、车辆工作原理及工作流程

1.事故车辆基本信息：生产厂家，安徽华菱汽车有限公司（星马汽车）。品牌，华菱之星牌。车辆型号，HN1310HB35CLM5J,外廓尺寸:10200*2500*3820mm,车辆牌照号浙DS6639,车辆类型为重型罐式货车。车辆所属单位为浙江裕源建材有限公司。

2.事故车辆工作原理：当散装水泥车满载时，通过车载的气泵从外部吸收空气，向罐体内加压，使罐体物料呈现流态化，当罐体里压力达到0.2MPA，打开出料蝶阀，物料由与车辆连接的送料软管，输送至工地储料罐。

3.事故车辆正常工作流程：

（1）装料：①停车；②打开车顶尾部排气阀，手放到出气口感觉不到气流时，进行下一步操作；③开启进料口料盖；④进料；⑤关闭车顶排气阀，清理进料口附近洒出物料；⑥关闭料盖。

（2）卸料：①停车；②检查阀门和料盖，进气阀处于打开状态，其余阀门关闭状态，检查料盖是否压紧，检查

保险机构锁钩（以下简称卡爪）是否处于锁止工作状态；③使用车载气泵为罐体增压；④观察压力表，当罐体内压力达到0.2MPa时，打开助吹阀，清理送料管后，打开前后仓出料蝶阀，送料。当罐体压力下降时，关闭后仓出料蝶阀，罐体压力上升，送料；当罐体气压下降，压力表数值有0.05MPa，停止空压机,罐体内空气压力继续下降至0时，关闭所有蝶阀;⑤打开罐顶车尾部排气阀，手在排气阀口感觉不到气流时，将卸料软管接头与工地储料罐断开。

二、事故经过

事发当日，死者骆君海驾驶车牌号为浙DS6639D散装水泥车从浙江益森科技股份有限公司装料后，于2017年10月31日上午11时30分左右运抵越城区府山街道亭山小筑会所建筑工地，进行卸料作业。

事发时，现场只有骆君海一人作业。经事故技术鉴定报告和专家组分析，事故发生时，骆君海正在进行 打料加压的准备工作。车顶部的后仓进料口料盖有六只固定卡爪，作业前六点钟方向卡爪（见图2左图，图1后仓进料口西侧顶端卡爪）未卡紧，车罐体增压后，因卡爪未卡紧导致车顶发生异响。死者骆君海在罐体内有压力的情况下，登上车顶查看原因，到车顶后半部分的后仓进料口料盖附近下蹲进行复紧或观察等行为。后仓进料口料盖受罐内压力所致，受力不均，料盖卡爪锁钩失效，11时40分左右，发生物理爆炸，料盖掀起，骆君海在未佩戴任何安全防护用品的情况下被掀起的料盖正面擦中左胸部，并被爆炸产生的冲击波抛飞至车辆西南侧10.5米处。 后仓进料口料盖继续掀起，爆炸压力冲量使料盖与罐体铰链处断裂，料盖飞出，至车辆东南侧21.5米处。

三、事故现场勘察情况

1.事故现场基本情况：事故车辆后仓进料口料盖与罐体铰接处断裂飞出，固定进料口料盖的六只卡爪完好，可继续使用。工地储料罐物料存量为三索拉车，约150公斤。送料软管较轻，内部基本无残留物料（由此判断事故发生时，未打料）。事故发生后，死者位置位于车辆尾部，西北方面10.5米左右处，飞出的后仓进料盖在车头东南方向21.5米被发现。

2. 事故发生后车辆现状：

（1）事故车辆位于工地未完工三幢建筑的中间建筑的西面，工地白色储料罐东南侧约5米位置处。车辆车头朝向为正南侧，南北向停放。

（2）车辆西侧稍后位置有车载气泵，事故发生时，发动机为怠速（动力通过车辆变速箱取力），工作时经进气管向罐体打气加压。

（3）进气管绕着至车辆东侧驾驶室后方，转角处进气管上方有一个安全阀，进气管经安全阀后有一出气阀门，当时呈关闭状态。

（4）沿进气管向后是前仓进气阀，当时呈打开状态，进气管此处接出一细管连接出料管上有辅助冲料阀，当时呈关闭状态，辅助冲气管向后为前仓出料蝶阀，当时呈关闭状态，连接罐体和出料管道。继续沿进气管向后是后仓进气阀，当时，呈打开状态，经进气阀后进气管接出一细管连接出料管上有辅助冲料阀，当时呈关闭状态，辅助冲气管向后为后仓出料蝶阀，当时呈关闭状态。

（5）车载钢制出料管后连接送料管，送料管与工地储料罐连接，工地储料罐下有一管子与车载收尘装置连接，储料罐排出的粉尘和气体经此过滤排出。罐体顶部有前后位置各有一个进料口，分别为前仓进料口和后仓进料口，进料口盖子用六只卡爪固定，六只卡爪中有一只带安全锁扣，进料盖用螺栓与罐体铰接。爆炸发生后，后仓进料口铰接螺栓固定处断裂，飞出，前仓进料口料盖完好无损。车尾部有一排气阀，状态为关闭状态，有向后开启的较小角度。经查看事故车辆交通沿线监控，卸料前料盖卡爪完好，车尾排气阀后启尺度为原状。

3.事故人员分布情况：人被抛飞至车辆西南侧10.5米处，面孔朝下，后仓进料口料盖飞至车辆东南侧21.5米处。

四、事故技术分析

事故调查组委托上海特种设备检测院、国家泵阀产品质量监督检验中心、浙江省安科院、浙江方圆检测集团、杭州特种设备检测院及相关专家对本次事故进行事故原因技术分析。

因事故现场无直接目击者且无监控视频，故本事故调查组采用排除法对该起事故原因进行技术分析，导致事故发生的四项可能原因，分别为：罐体超压、料盖强度不够、卡爪未卡紧、违章操作；具体分析情况如下：

1.排除罐体超压

根据现场勘察情况，车仓内压力超压有以下两种可能：一是安全阀不能正常启动；二是安全阀已经启动，但是泄压排量不够。

（1）排除安全阀不能起跳

经国家泵阀产品质量监督检验中心对事故车辆安全阀鉴定结果（检测报告编号2017FM1046，见附件2），安全阀在压力0.22MPa能正常启动泄压，因此排除安全阀不能正常启动而导致罐体超压。

（2）排除泄压量不够

依据上海特种设备检测院《快开式人孔盖安全技术鉴定报告》（见附件2）——安全阀泄放能力计算，对事故车辆压缩机型号（BDW-10/2）的参数列表观察分析发现，压缩机的公称排气压力为0.2MPa（技术参数见图4），符合散装水泥车罐体安全质量（GB22127-2008）要求。

压缩机在工作时，充气量为702.18Kg/h，安全阀排气量为1166.86Kg/h，当罐体在超过工作压力0.2MPa后，内压到达0.22MPa时，安全阀会起跳泄压，从而保证罐体工作压力在安全压力范围内。因此罐体超压原因可以排除。

2.排除料盖强度不够

（1）排除设计缺陷

根据扬州市产品质量监督检验所出具的后仓进料口料盖检验报告（编号：YJX170174，见附件3），后仓进料口料盖最高工作容许压力为0.25MPa，测试压力为0.375Mpa时不漏气。

（2）排除锻造缺陷

根据上海轨道交通检测技术有限公司检测报告（见附件），锻造缺陷符合GB/T9438-2013，据此排除料盖锻造存在的缺陷导致事故发生的可能。

（3）排除材质劣化及疲劳裂纹

从料盖裂纹及断口分析，均为本次事故产生裂纹，而非长期疲劳裂纹，材料取样的化学成分及力学性能试验结果与参考标准（GB/T 1173-2013，GB/T 9438-2013，GB/T 1173-2013，GB/T 9438-2013）中的铝合金性能参数一致，据此排除料盖事故是由于材质劣化或疲劳裂纹导致的失效。

因此料盖强度不够原因可以排除

3.判定进料口料盖卡爪未卡紧

车仓的快速开启人孔盖（以下简称料盖）如果料盖卡爪未卡紧，那么车仓内存在一定的压力的时候，车仓内压力就会从料盖进行泄压，从而导致料盖飞出。

依据上海特种设备检测院《快开式人孔盖安全技术鉴定报告》（见附件2）宏观检测情况及相关结论，判定料盖卡爪未卡紧。

4.判定死者存在违章行为。

理论分析，利用中国安科院QRA软件进行压力容器爆炸后果的计算。计算出爆炸伤害半径结果见图6和表1。

图表数据表明，致死半径为2m范围内，证明人受伤死亡时至少为距离泄压口两米范围内，且按照料口方向，泄压方向水平或向上，即事故时死者距离盖子水平或向上2m范围内，同时根据现场远距离目击者笔录，判定死者在爆炸发生时，在车顶部后仓进料口料盖附近。

5.结论： 料盖卡爪在未卡紧的状态下加压会导致异常的情况，发生物理爆炸时，固定卡爪逐渐失效，料盖会掀起飞出，结合死者在事故发生时位于后仓进料口料盖附近及事后位置。判定死者卸料前未有效检查料盖是否压紧，且发生异常状况后带压上车在料盖附近下蹲后进行复紧或观察等违章行为。

五、 直接原因

调查组根据省安科院技术分析、国家泵阀产品质量监督检验中心检验报告、上海特种设备监测院事故中心及相关专家多次论证，认为此次事故是 由于散装水泥车驾驶员、操作员骆君海，卸料前没有严格按照操作规程对车辆检查，在未佩戴任何安全防护用品的情况下，面对异常状况应对错误，违章操作，是导致该起事故发生的直接原因。

六、事故性质认定

根据事故原因分析，调查组认为，这是一起因散装水泥车辆卸货前卡爪未卡紧，卸货时操作工存在违章行为及现场安全管理不到位而引起的生产安全责任事故。