隐蔽工程报验申请表

隐蔽工程（地基验槽）验收记录表
施工单位： 编号：0T06-058-00-01-01-02-01(04)
单位工程名称 循环水沟工程 分部工程名称 地基工程 工程部位 坐标（A=1882.000B=1492.900）至坐标（A=1882.000B=1509.910）
施工图号 F2082S-S5222-01 设计变更号
地基地质描述（包括地基平面图和剖面图）：













验
收
意
见 验
收
结
论
施工队/处： 施工单位：
设计单位： 总承包商： 监理（建设）单位：
验收日期： 年 月 日
注：本表4份，由施工单位填报，施工单位2份，总承包商、监理各存1份。