来源：江门市应急管理局
日前 ，江门市应急管理局公布了《 江门台山台城污水管网工程“11·15”坍塌事故》的调查报告。
2024年11月15日10点20分， 江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程施工作业 过程中， 突发沟槽侧壁土方坍塌， 造成3名工人死亡 ，直接经济损失约506.7万元 。
经调查认定，该起事故是一起因 未办理建设工程相关手续，无事前勘察、设计和监理单位，现场施工单位与劳务合作单位均无合法资质，现场作业人员违规冒险作业，施工现场沟槽支护措施不足 ，造成沟槽土体坍塌掩埋沟内作业人员的较大生产安全责任事故。
2024年11月6日 ， 台山市信*工程项目管理有限公司（以下简称信*公司）与江门市誉*建筑劳务有限公司（以下简称誉*公司）签订劳务承包协议书，明确由誉*公司具体负责涉事工程管道、检查井安装等工作。 誉*公司后又将工程转包给包工头彭某民 。
2024年11月7日 ，彭某民陆续安排8名作业人员进场开始现场围蔽、路面破除、管道铺设等工作。
2024年11月14日下午 ，事故施工段施工主管何某夫（信*公司员工）安排挖掘机司机朱某炎对事故路段进行开挖（现场两台挖掘机由信*公司联系安排），当天开挖长度约50米。
2024年11月15日8时许 ，彭某民组织作业人员进场施工。挖掘机司机更换为罗某鹏，其驾驶涉事挖掘机骑跨在沟槽顶部（另一台挖掘机事发时停放在路边未进行作业，事发后参与救援），并利用涉事挖掘机吊运管道由东向西敷设管道，由于开挖段中间已经出现局部坍塌，无法继续埋设管道，随后罗某鹏驾驶涉事挖掘机向东绕出围挡外侧，绕至坍塌位置西侧继续埋设管道。 现场作业人员伍某贵、李某成、蒋某红相继进入没有支护措施的沟槽开展埋设管道作业 ，现场作业人员李某烈、熊某英分别在地面进行测量和配合吊运管道。
10时21分许 ， 罗某鹏在涉事驾驶挖掘机骑跨沟槽两侧由东向西后退的过程中，沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，导致沟槽内伍某贵、李某成、蒋某红3名作业人员被掩埋 ，现场作业人员立即开展救援。
管道已施工段与坍塌段剖面示意图
10时38分许 ，涉事挖掘机停放位置再次坍塌，挖掘机发生倾倒。
经各方面全力救援，蒋某红、伍某贵、李某成等3名被困人员分别于11时04分、11时07分、11时36分被救出并送往医院继续抢救。
蒋某红、伍某贵、李某成后因 抢救无效分别于15时11分、15时27分、22时19分宣告死亡 。
（一）直接原因
经现场查勘和综合分析认定，事故的直接原因是：
施工现场管道沟槽垂直开挖且 未采取有效支护措施，坍塌位置土质为松散的回填土（见下图） ；
坍塌段土质情况
施工时挖掘机骑跨在沟槽顶部，沟槽顶部由挖掘机引起的附加荷载过大，沟槽两侧土体抗剪强度不足，导致南侧沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌（见下图） ，掩埋沟槽内3名作业人员。
混凝土板块及土体向沟槽内坍塌
（二）间接原因
1. 建设单位主体责任落实不到位 。建设单位未按法定程序办理工程规划、施工图设计文件、施工许可手续、无监理单位，未履行工程质量安全首要责任， 交由不具备相应施工资质的企业承接涉事工程 。
2.施工单位和劳务单位无相应资质。 承接涉事工程的施工单位和劳务合作单位均不具备安全生产条件，无相应施工资质和安全生产许可证 ；无监理单位， 无经审查的设计施工图纸及勘察报告 ，未编制施工组织设计和专项施工方案等技术文件指导施工。
3.施工现场管理混乱 。 施工场未配备专职安全管理人员，现场采用挖掘机吊运混凝土管 ，作业人员违规进入挖掘机回转半径范围内与挖掘机交叉作业，现场管理人员未及时发现并制止违章作业。
4.施工作业人员安全意识淡薄 。 现场作业人员未接受安全教育和安全技术交底，风险辨识能力不足，在管沟南侧混凝土路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目进入管沟内铺设管道。挖掘机操作人员安全意识不强，在挖掘机回转半径内有作业工人的情况下违规继续作业。
挖掘机后方裂缝
1.彭某民， 施工现场包工头 ，法律意识、安全意识淡薄，违法承接有资质条件限制的项目工程；发现事故现场存在安全隐患未及时向施工单位现场负责人报告，在管沟南侧混凝土路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目指挥施工人员进入管沟内铺设管道；对现场施工人员交叉作业的违规行为未立即制止。安全培训、安全技术交底不到位，未按要求告知施工人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对事故发生负有责任， 建议由司法机关依法追究刑事责任 。
2.陈某聪，作为 涉事工程施工单位实际负责人 ，法律意识、安全意识淡薄， 违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目分包给不具备资质的劳务合作单 位，未履行安全生产主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除涉事工程项目安全隐患以及制止现场作业人员违规操作的行为，未组织涉事工程项目作业人员开展安全教育培训。对事故发生负有责任， 建议由司法机关依法追究刑事责任 。
3.李某华，作为 涉事工程劳务合作单位实际负责人 ，违 法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目直接转包给不具备劳务合作资质的个体户彭某民 ，未在施工现场派驻相应人员对承接工程的施工活动实施有效管理。对事故发生负有责任 ，建议由司法机关依法追究刑事责任 。
4.何某夫，作为 涉事工程施工单位现场负责人 ，安全意识淡薄，未依法履行安全生产管理责任，未能及时发现施工现场人员交叉作业、违规使用挖掘机、未采取有效支护措施盲目施工等诸多风险隐患，事发时擅自离岗，未在现场对施工作业进行有效监督、管理，安全培训、技术交底等流于形式，安全管理缺位。对事故发生负有责任， 建议由司法机关依法追究刑事责任 。
1.信*公司 ，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目分包给不具备资质的劳务合作单位，施工单位主体责任不落实，在不具备安全条件的情况下擅自组织开工，违反操作规程作业，未及时排查地面存在坍塌风险的安全隐患，单位安全生产管理制度贯彻落实不到位，对劳务合作单位的安全生产工作统一协调管理不到位。对事故负有责任，建议由江门市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条作出行政处罚。
2.誉*公司 ，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目转包给不具备劳务合作资质的个体户，施工现场管理混乱，未配备有相关负责人在现场指挥和管理，安全生产责任落实不到位。对事故负有责任，建议由江门市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条作出行政处罚。
3.广东杰*建设有限公司（中标单位） ，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。
4.李某琪，作为项目项目经理 ，法律意识淡薄，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。
5.罗某鹏，作为事故施工段现场挖掘机操作人员 ，安全意识淡薄，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程，施工现场交叉作业，建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。
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