未设置垂直支撑！钢屋面坍塌

调查报告：

2020年10月7日晚18时40分许，隆昌市金鹅镇青年路54号（现改为隆昌市金鹅街道青年路160号）洞坎人家餐馆约90平方米的一榀三角形钢木桁架断裂造成屋顶局部垮塌，导致26名就餐群众受伤。事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记马波，市委副书记、市长郑莉，分别第一时间作出指示批示，隆昌市副市长、公安局局长唐莉到现场指挥救援。市委书记马波率副市长、公安局局长杨绍文及市应急局等相关部门，到隆昌医院看望慰问受伤群众，并到事故现场查看情况，对处置工作作出安排部署。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，内江市人民政府成立了由市应急局、市总工会、市公安局、市住房城乡建设局、隆昌市政府组成的隆昌市“10.7”洞坎人家餐馆屋顶垮塌一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委负责同志参加事故调查组会议，通报案情。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验等，查清了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故发生原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经事故调查组多次讨论研究，形成了隆昌市“10.7”洞坎人家餐馆屋顶垮塌一般事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年10月7日晚18时许，隆昌市金鹅镇青年路54号（现改为隆昌市金鹅街道青年路160号）洞坎人家餐馆一约90平方米的单层瓦房一榀三角形钢木桁架突然断裂，造成屋顶局部垮塌，导致26名群众受伤，直接经济损失85万元。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，隆昌市委、市政府高度重视，赓即安排市政府副市长、公安局局长唐莉同志率隆昌市公安局、应急局、消防大队、人民医院、中医医院、金鹅街道等相关部门人员到现场开展处置工作，并提出工作要求。内江市委、市政府主要领导高度重视，分别作出批示指示，要求全力救治伤员，安抚受伤人员及家属，清理现场，查明事故原因。内江市政府相关负责同志带领市级有关部门人员赶往现场，指导救援处置和伤员救治等各项工作。截止10月24日，26名伤者中已出院19人，现有7人在医院治疗，社会情况稳定。

（三）事故伤亡情况

二、事故相关情况

（一）建筑概况

经核查，该栋建筑在上世纪50年代以前就已经存在，1958年由隆昌供销社移交隆昌党校使用管理。具体修建时间未见相关资料，已无从考证。相关票据显示该栋建筑约在1991年3月之前进行了维修后使用至今。维修的范围和具体内容无资料可查询，未见设计图资料及施工验收资料。维修后的房屋为单层双坡屋面砖木结构体系，采用砖砌体围护墙、三角形钢木桁架、小青瓦屋面建筑而成。房屋长度约25.2m，宽度约10.8m，檐口高度约4.2m，共有5榀三角形钢木桁架，桁架间距约4.2m，桁架跨度约10.8m，两端搁置在纵墙砖砌体壁柱上。檩条为圆木，椽子为木板。房屋两端为砖砌体硬山墙。

（二）经营及所有权情况

洞坎人家餐馆2013年3月1日与隆昌县委党校（现隆昌市委党校）签订该事故房屋租赁合同，用于经营餐饮活动，租赁期5年（2013年3月1日到2018年3月1日）；2018年3月1日续签租赁合同，租赁期5年（2018年3月1日到2023年3月1日）。2009年9月，按照《隆昌县人民政府关于行政事业单位暨县属国有企业房屋产权办理“两证”的通知》(隆府发(2008)41号)文件精神，房地产权属由中共隆昌县委党校(现中共隆昌市委党校)划拨到隆昌投融资集团有限公司(现隆昌发展建设集团有限责任公司)。2019年4月16日，按照《隆昌市财政局关于移交国有资产的通知》(隆财国〔2018〕685号)、《隆昌市人民政府关于研究市公益性国有资产产权办证相关事宜的纪要》(隆府阅〔2019〕69号)文件精神，隆昌发展建设集团有限责任公司与隆昌市国有资产管理中心(现隆昌市机关事务服务中心)办理资产移交，相关手续正在办理过程中。

（三）房屋垮塌情况

临近山墙的一榀三角形钢木桁架屋架垮塌落地断成两节，该榀屋架负担的约8.4m宽屋面随之垮塌，垮塌范围约占整幢房屋面积的1/3（见附件）。从垮塌的这榀钢木桁架看，上下弦杆均为圆木，下弦圆木直径约20cm；斜腹杆均为圆木，竖直腹杆除圆木外，有两根钢筋拉杆，拉杆原来与上下弦圆木拉结，采用双螺母带钢垫板固定，垮塌后钢筋拉杆与上弦圆木完全脱离。钢木桁架下弦由两节圆木通过螺栓、木夹板连接组成，下弦圆木破断位于木夹板处。钢木桁架上弦由四节圆木通过螺栓、木夹板连接组成，上弦圆木破断位于钢筋拉杆处。从圆木断面看，无虫蛀和腐朽现象。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

垮塌房屋钢木桁架构造的做法，与现有《木结构设计标准》（GB50005-2017）不符：桁架受拉下弦接头采用螺栓木夹板连接，木夹板厚度约3cm，下弦圆木直径约20cm，木夹板厚度不足下弦宽度的1/2，与现有标准第7.5.7-2条要求不符；本幢房屋桁架上弦无横向支撑，与现有标准第7.7.2-1条要求不符。推测在改建时，对于钢木桁架未作认真规范设计，选用材料和构造做法不一致，施工方凭经验完成桁架制作并安装。该建筑存在桁架承载能力不足的事实，其安全隐患实际上一直存在，加之上述违背现有标准的构造做法以及近期连续雨水不断使屋面荷载增加等因素，致使垮塌。

（二）间接原因

一是经营单位落实安全生产主体责任不到位。洞坎人家餐馆在日常经营过程中，未按照“谁所有谁负责、谁管理谁负责、谁使用谁负责”的原则严格落实主体责任，未对所使用房进行定期保养维护，未定期开展隐患排查治理，未定期进行安全性检测。

二是相关监管单位未定期对餐饮行业的个体工商户进行安全隐患排查。隆昌市相关监管单位印发了安全专项检查通知，制定了隐患排查专项治理方案，开展了安全隐患大排查大整治专项行动等，但未定期对辖区内餐饮行业的个体工商户进行安全检查。

（三）事故性质。

调查认定，隆昌市“10.7”洞坎人家餐馆屋顶垮塌一般事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

(一）对责任单位和责任人处理建议

一是洞坎人家餐馆落实安全生产主体责任不到位。洞坎人家餐馆与隆昌市委党校签订合同，承租该垮塌房屋用于日常经营。按照内江市人民政府办公室《关于加强城乡既有危旧房屋使用安全管理的实施意见》（内府办函〔2017〕48号）的要求，老旧房屋“坚持谁所有谁负责、谁管理谁负责、谁使用谁负责”的原则，房屋所有权人、管理人、使用人承担房屋使用安全主体责任，负责依法对房屋及其附属设施设备承担检查、维护等日常管理和安全评估鉴定、加固改造、危险治理等使用安全责任。在日常经营使用过程中，洞坎人家餐馆未严格落实主体责任，未对所使用房进行定期保养维护，未定期开展隐患排查治理，未定期进行安全性检测。建议由隆昌市应急局对其进行行政处罚。

二是洞坎人家餐馆经营者王先敏落实安全管理责任不到位。王先敏作为洞坎人家餐馆经营者，没有组织开展应急演练，安全教育、隐患排查等工作都未做记录，不能有效提供相应的安全管理资料，落实安全管理责任不到位。建议由隆昌市应急局对其进行行政处罚。

(二)有关单位

一是隆昌市商务和经济合作局未定期对隆昌市餐饮行业的个体工商户进行安全检查。按照隆昌市委编办、隆昌市应急局、隆昌市卫健局《关于进一步明确市级各部门（单位）安全生产和职业健康工作职责的通知》（隆编办〔2020〕18号）规定，隆昌市商务和经济合作局（以下简称隆昌市商合局）负责辖区商贸服务、商贸流通、再生资源回收行业安全生产和职业健康监管工作。实际工作中，隆昌市商合局印发了安全检查方案，对商贸流通领域开展了“百日”安全攻坚行动和安全隐患大排查大整治专项行动等，但未定期对餐饮行业中的个体工商户进行安全检查。

二是隆昌市金鹅街道未定期对辖区内餐饮行业的个体工商户进行安全检查。隆昌市金鹅街道印发了《关于进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制的通知》（隆金工委发〔2020〕24号）和《金鹅街道安全生产工作责任清单》（隆金工委发〔2020〕25号），对辖区内的企业开展了安全监督检查，开展了安全隐患大排查大整治专项行动等，但未定期对辖区内餐饮行业的个体工商户进行安全检查。

三是隆昌市委党校督促洞坎人家餐馆落实安全生产主体责任不到位。隆昌市委党校与洞坎人家餐馆签订了租赁合同，按照内江市人民政府办公室《关于加强城乡既有危旧房屋使用安全管理的实施意见》（内府办函〔2017〕48号）的要求，老旧房屋“坚持谁所有谁负责、谁管理谁负责、谁使用谁负责”的原则，隆昌市委党校未能严格按照相关要求督促洞坎人家餐馆落实安全生产主体责任。

按照四川省安办《关于印发<四川省生产安全事故调查工作手册（试行）>的通知》（川安办〔2020〕9号）要求，涉及到当地党委政府和有关管理部门及公职人员的调查范围由纪委监委成立的责任组确定，并由责任组对相关人员开展调查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）进一步贯彻落实有关规章制度。隆昌市各级负有安全监管的部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，切实履行安全生产监督管理职责，加强对企业建立和落实全员安全生产责任制工作的指导督促和监督检查。同时，各级党委、政府要按照党政领导干部安全生产责任制规定要求，认真履行属地责任，确保人民群众生命财产安全。针对老旧危房的安全监管，要按照内江市人民政府办公室《关于加强城乡既有危旧房屋使用安全管理的实施意见》（内府办函〔2017〕48号）的要求，房屋所有权人、管理人、使用人承担房屋使用安全主体责任，负责依法对房屋及其附属设施设备承担检查、维护等日常管理和安全评估鉴定、加固改造、危险治理等使用安全责任。

（二）进一步督促经营单位落实安全生产主体责任。隆昌市党委、政府和隆昌市监管部门要举一反三，进一步督促辖区内的生产经营单位严格落实安全生产主体责任，全面加强企业全员安全生产责任制工作，进一步提升企业安全生产水平。要根据企业性质和经营特点，通过强化考核和严格奖惩等方式，建立起安全生产“层层负责、人人有责、各负其责”的工作体系。

（三）进一步加强餐饮个体户安全监督检查。隆昌市各级各有关部门要加强辖区和行业内单位的安全监管，特别是餐饮个体户、老旧房屋和平时安全监管少有触及的单位。对排查出的问题隐患要强化跟踪治理和督办，真正把风险化解在形成隐患前、把隐患消除在事故发生前。要加强安全监管执法力度，认真开展“铸安2020”安全监管执法行动，要采取“四不两直”、暗访暗查、“三带三查”等方式，加大对企业的安全监管执法。对于存在严重违法违规行为的企业，必须坚持“四个一律”，形成严管重罚的高压态势。