重大坍塌溃浆事故，18人死亡！45人被追责！这个事故调查报告公布

    2022年12月24日12时20分许，新疆伊犁州伊宁县卡拉亚尕奇乡西部黄金伊犁有限责任公司发生重大坍塌溃浆事故，造成18人死亡，直接经济损失9305.32万元。        

近日，新疆维吾尔自治区应急管理厅公布该起事故调查报告显示，该起事故系西部黄金伊犁有限责任公司以生态恢复治理之名违规回填尾矿料，引发北露天采坑底层断裂坍塌溃浆造成的一起重大生产安全责任事故。      

     

在事故应急处置中，伊犁公司应急响应不及时，应急救援能力不足，未依法及时上报事故；温州二井冒险进入巷道抢救设备。      

事故直接原因

       

伊犁公司违规实施北露天采坑生态恢复治理项目，长期向北露天采坑回填的尾矿料无法固结，形成大量的尾矿浆，荷载增大后导致采坑底层断裂坍塌，尾矿浆溃入井下，造成大量井下作业人员失联和设备损毁。

45人被追责

         

伊犁公司法定代表人、总经理刘朝辉等8人已移交司法机关依法追究刑事责任。          

         

负责《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿北露天采坑生态恢复治理方案》(以下简称《方案》)技术审查的天助设计院总工程师戴训斌等18人被建议给予行政处罚及党纪、政务处分。          

         

19名党政机关责任人员被建议给予党纪、政务处分。          

         

另有14个事故有关责任单位被建议给予经济处罚、列入安全生产严重失信主体名单等处罚；4家涉违法违规的安全评价单位和施工企业另案处理。          

         

事故发生经过

         

2022年12月24日，伊犁公司和温州二井共有39名作业人员从1470米斜坡道和副井入井，在井下开展巷道支护、采场充填、水仓清淤、维修等工作。

12时19分46秒开始，发现1470米斜坡道硐口入口棉布帘被风吹起，至12时22分34秒风速明显加大，棉布帘被明显吹起。

12时25分许，温州二井喷浆班井下作业人员在1291米分层发现泥浆从南向北涌动，37线~38线矿房有石头垮落，充填挡墙排水管出现清水间断喷出的现象，逃离过程中发现大量泥浆沿1291米分层40线至1313米分层北斜坡道向下流动。

12时40分许，伊犁公司充填班井下作业人员在北斜坡道1341米分层距作业点(南15线)约200米处(北4线附近)发现泥浆由北向南缓慢流动。

12时50分许，伊犁公司供矿班井下作业人员在1130米中段水仓往南约200米处发现有泥浆向马头门涌动(充满整个巷道)。

14时46分许，1065米分层水仓有泥浆流出。

事故发生过程中，井下作业人员通过电话汇报事故情况，及时通知相关人员，立即组织人员撤离。

11时30分许，温州二井喷浆班一组1人提前收工升井；

12时56分，温州二井喷浆班一组5人升井；

12时59分，温州二井喷浆班二组6人升井;

13时27分至14时17分，伊犁公司充填班二组5人升井；

13时42分，伊犁公司供矿班二组4人升井。

截至事故救援结束，事故当班39人中21人安全升井。人员位置监测系统显示井下18名失联人员中，4人在1265米分层，5 人在1159米分层，9人在1140米分层。

▲ 北露天采坑回填尾矿溃浆前后状态图

事故上报情况

12时42分，温州二井喷浆班一组何其本电话向温州二井安环部主任朱军延报告井下有泥浆涌动。              

             

12时45分，朱军延电话向伊犁公司值班副总经理胡传伟报告事故情况。              

             

13时03分，胡传伟电话向伊犁公司总经理王勇报告事故情况。              

             

14时41分，伊犁公司安环部当日值班领导荣建伟电话向伊宁县应急管理局报告事故情况。              

             

接到事故报告后，伊宁县、伊犁州、新疆维吾尔自治区相关部门按程序向同级党委、政府报告事故情况并向相应上级部门进行报告。维吾尔自治区党委、政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案组织各方力量进行抢险救援。              

伊犁公司、西部黄金、新疆有色的主要问题

1.伊犁公司              

             

一是明知存在风险依然以生态环境恢复治理名义违规启动北露天采坑尾矿回填项目。伊犁公司向应急管理部门申请尾矿库建设项目被拒后，为躲避尾矿库监管，转而向生态环境部门申请以生态环境恢复治理名义排放尾矿项目成功。在北露天采坑下部存在开采活动、北露天采坑生态恢复治理相关的充填站和底层等主要构建筑物均处于岩体移动范围内、工程建设和安全生产条件未分析论证的情况下，冒险违规启动该项目。在《方案》中“将1385~1400米留作安全隔离层”“根据矿体倾向1335米中段以下的地下开采活动位于北露天采坑境界外”等表述与实际现状严重不符的情况下，依然向原伊犁州环保局提交存在重大缺陷的《方案》，冒险向北露天采坑回填尾矿。              

             

二是对井下出现的涌水、冒顶等异常情况视而不见，未采取有效措施管控风险。2016年伊犁公司实施北露天采坑生态恢复治理项目以来，地下矿山多次出现涌水、冒顶、垮塌等异常情况，历任主要领导、班子成员及管理人员均未采取有效措施从根本上管控风险，未深入查明异常情况原因，未对尾矿浆含水率高、可流动以及浆体可能溃入井下等风险进行辨识，未组织系统研究和评估北露天采坑生态恢复治理工程与地下开采活动同时进行的相互影响，只关注尾矿排放和生产运营，不关注安全生产。              

             

三是未经设计、审查和批复从事地下开采活动，重大变更未报安全监管部门审查同意，擅自改变采矿方法。伊犁公司仅仅依据理论研究成果，于2009年4月至2016年期间将地下开采方式从崩落法改为充填法，未依法履行地下矿山建设项目安全设施设计审查批复手续，擅自进行地下采矿工程；2016年10月至2017年7月，自行改变采矿方法采用崩落法开采离层矿石(隔离矿柱)，未按照原国家安全监管总局《关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计重大变更范围的通知》有关重大变更要求进行设计，未报监管部门审查同意，违法开采。              

             

四是未按设计要求施工并确保回填尾矿浆固结，隐患排查治理制度形同虚设。未按设计要求在采坑内设置排水泵、排水管等防排水设施。未对回填北露天采坑尾矿浆状态进行动态管理，对地质测量部取样检测已发现尾矿浆无法固结等隐患未分析研究，企业主要负责人、安全管理人员和生产管理人员对排查出的问题隐患未采取措施整改防治，致使事故隐患长期存在。              

             

五是应急救援演练流于形式，主要负责人迟报事故。事故发生后值班领导、调度人员接到事故报告后未能第一时间有效通知井下作业人员快速撤离；现场救援过程中相关负责人对井下情况不清楚；在事故发生后，外包单位管理人员违章指挥员工下井冒险抢救设备，安全意识极差、应急响应能力极弱，应急救援效率极低。企业主要负责人王勇在接到事故报告后，未依法向伊宁县应急管理部门上报事故情况，迟报生产安全事故，未有效组织、指导现场开展应急救援工作，致使下井作业人员无法及时升井。              

             

2.西部黄金              

             

一是对北露天采坑生态恢复治理项目把关不严，对项目实施疏于监管。批复同意伊犁公司启动不具备建设条件的北露天采坑生态恢复治理项目；对项目批复中提出的“开展项目的前期岩石稳定性分析、可行性研究、方案以及安全设施设计等工作’要求未跟踪监管，对伊犁公司违规施工建设失察。              

             

二是未有效履行安全管理责任，对伊犁公司安全生产检查走过场。对安全生产工作不重视，2011年至2016年期间，安环部只配备了1名安全生产管理人员;未有效监督检查伊犁公司全面落实安全生产主体责任，未发现伊犁公司向北露天采坑排放尾矿浆存在的事故隐患，监督检查走过场。              

             

3.新疆有色                            

             

未有效监督西部黄金履行安全管理责任，对西部黄金违规批复伊犁公司北露天采坑生态恢复治理项目问题失察；对伊犁公司北露天采坑长期存在未固结尾矿浆等风险辨识、隐患排查治理工作落实督导不到位。              

             

事故调查报告原文如下：              

             

             

             

本文来源：中国安全生产网、新疆维吾尔自治区应急管理厅。     

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