做早餐操作不当致商场火灾，6人被立案侦查！事故调查报告公布

商户和金盛百货中央门店初期处置情况

罗某某得知火情 后，立即冲入店铺并使用灭火器处置厨房灶台上和抽油烟机罩表面明火， 随后“酸辣粉”商铺店主携灭火器协助灭火。

灶台明火扑灭后，罗某某经人提示发现店内吊顶上方油烟管道内有火光，随后其借助梯子爬入南侧毗邻的空置商铺吊顶检修口，使用灭火器灭火。

美食城其他商铺业主及金盛百货中央门店员工借助梯子先后进入吊顶上方使用灭火器和室内消火栓帮助灭火。

10时10分，金盛百货中央门店火灾自动报警系统主机提示美食城区域有火警，消防控制室值班人员朱某甲通过微信群发信息通知保安王某乙到美食城现场和四夹层核查火情。

10时17分，保安队长王某丙、保安刘某乙到二层美食城参与火情处置。

10时19分，朱某甲通过电话将火情报告店长李某某和物业经理朱某乙，店长李某某随后安排人员进行处置。

起火原因

火灾蔓延扩大原因

美食城室外竖向油烟管道紧贴建筑东南侧外墙敷设，未密封完好，外墙与玻璃幕墙在建筑东南侧形成封闭空间，外墙为金属面岩棉夹芯板，阻火隔热性能弱，且存在孔洞缝隙。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃了四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度提高，大量固体可燃物质开始热解，达到一定温度后开始燃烧，并横向、竖向蔓延，相继引发三层以上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，局部发生坍塌。具体情况如下：

1.油烟管道设置不合理且大量油垢积存造成火势迅速蔓延。 金盛百货中央门店美食城横向主油烟管道未密封完好，竖向油烟管道设置在建筑东南侧封闭空间内，未设置专用井道，与原建筑外墙之间未进行防火分隔。加之油烟管道内积存大量油垢，火灾蔓延风险增大，且发生火灾时，因烟囱效应加之屋顶抽油烟风机处于开启状态，火势沿油烟管道快速蔓延。

2.外墙与装饰幕墙之间的封闭空间造成烟气向建筑内蔓延并影响灭火救援行动。 设在建筑东南侧封闭空间内的竖向油烟管道起火后，大量高温烟气积聚无法向外部释放，集中向建筑内部突破。建筑外墙与装饰幕墙之间的封闭空间严重影响灭火救援行动。

3.建筑东南侧外墙阻火隔热性能弱且存在孔洞缝隙导致火灾向建筑内部迅速突破。 经对东南侧外墙残留的金属面岩棉夹芯板抽样检测，耐火时间0.2小时。多种原因叠加造成竖向油烟管道中的高温（或明火）迅速传导（或烧穿）管道壁及外墙后，引燃东南侧店铺存放的大量针织服饰等可燃物，引发火势猛烈燃烧，不断扩大蔓延。

4.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。 金盛百货中央门店消防控制主机处于自动禁止状态，消防泵、喷淋泵控制柜开关处于手动状态，致使自动喷水灭火、机械排烟、防火卷帘等建筑消防设施未及时发挥作用，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

事故相关单位暴露的主要问题

（一）“川酸菜鱼”店

罗某某，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延。

（二）金盛置业

1.未按有关规定组织对金盛百货中央门店二层美食城油烟管道进行定期清洗，致使管道内积存大量油污，火灾蔓延风险增大；日常对美食城油烟管道维护检查不力，未能保持竖向油烟管道密封完好。

2.违反有关消防技术标准规范规定，金盛百货中央门店消防控制主机及消防泵、喷淋泵控制柜长期处于自动禁止状态，致使商场的防火卷帘、自动喷水灭火、机械排烟等建筑消防设施未及时发挥作用，且日常管理不善，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

3.未按规定为金盛百货中央门店消防安全提供必要的经费，仅对部分建筑消防设施（火灾自动报警系统，消火栓灭火系统，防排烟系统和防火卷帘门）进行维保，也未每年对建筑消防设施进行检测。

4.未按规定及时采取措施消除火灾隐患，对金盛百货中央门店可能发生的火灾事故侥幸心理严重，对有关部门和单位在检查中发现的破坏防火分区、违规在楼顶设置库房、中庭部位未设置消防设施等火灾隐患，糊弄搪塞不整改。对金盛百货中央门店阻挡防火卷帘、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮挡消火栓等反复出现的火灾隐患治理不力。

5.企业批准实施的消防安全制度和应急程序不符合规范要求，火情发生时，消防控制室值班人员未按照规定的程序进行处置，未能正确操作消防设施，也未拨打“119”火警电话；值班人员长期配备不到位，每班人数不符合规定，且事发当日值班人员长期无相应消防行业特有工种职业资格证书。

6.将二层原部分商场区域改造为餐饮场所，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续。

7.未按照临时建设工程规划许可，擅自扩大建设范围，违法进行建设，且拒不履行相关部门单位作出的停止建设、限期拆除等决定。

8.未按规定全面落实消防安全主体责任，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员；未按规定督促所属一建集团、江苏振东落实相关消防安全主体责任。

（三）江苏振东

江苏振东作为建筑物的承租人和消防维保协议签定单位，落实自身消防安全职责不到位，未督促签约消防维保单位履行合同内容，且法定代表人长期不到位履职。

（四）一建集团

1.作为金盛百货中央门店合法建筑物的产权单位，未按规定明确各方的消防安全责任，单位消防安全职责履行不力。

2.作为改扩建工程基础和地下室施工单位，违反规定在建设工程未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（五）南京金辰

作为事发建筑消防设施维保单位，未按标准开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养。

（六）江苏常虹

作为改扩建工程钢结构施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（七）江苏港宁

作为改扩建工程内部装潢施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（八）南京消防公司

有关部门和属地政府主要问题

（一）消防部门

1.区消防部门

原下关区公安消防大队开展建筑工程消防审验工作不规范；对金盛百货中央门店二层美食城改建工程情况不明，致使其长期未纳入消防监管。鼓楼区消防救援大队在日常消防监督检查中，未及时发现金盛百货中央门店消防控制室值班人员数量配备不足、未持证上岗以及未定期清洗油烟管道等问题；对阻挡防火卷帘等火灾隐患，未按相关规定督促整改到位。

2.市消防部门

市消防救援支队未能有效督促指导鼓楼区消防救援大队开展消防监督检查工作。

（二）属地政府

1.鼓楼区建宁路街道

对消防安全重视程度不够，落实消防安全责任制不力，消防安全专项整治工作不扎实，2019年以来对金盛百货中央门店反复出现的占用疏散通道、堵塞安全出口等火灾隐患，未采取有效措施开展隐患整改。

2.鼓楼区政府

鼓楼区政府落实属地管理责任不到位，未能有效督促指导相关部门落实消防安全和安全生产监管责任。

3.原下关区政府

原下关区政府对金盛百货中央门店违法建设行为，未组织有关部门采取有效措施进行制止和查处。

（三）商务部门

1.鼓楼区商务局

对如何履行自身消防安全责任研究不深入，未主动向区消防救援机构和金盛置业深入了解金盛百货中央门店消防安全情况；对市商务局交办的金盛百货中央门店安全隐患，未采取有效措施指导督促整改到位；联合检查流于形式，检查次数多，发现问题少。

2.市商务局

开展商贸行业消防安全管理工作不到位，对鼓楼区商务局督促金盛百货中央门店落实主体责任情况跟进指导不深入。

（四）南京市装饰行业发展中心（原南京市装饰行业管理办公室）

对商场二层美食城改建工程监督管理不力，未能及时发现、查处上述改建工程未按规定取得施工许可证擅自施工的违法行为。

（五）鼓楼区应急管理局