环保公司更换脱硫塔脱硫剂期间硫化氢泄露，致生产厂长中毒死亡

近日，上海浦东新区应急管理局公布《岳阳海达环保科技有限公司“3.13”中毒和窒息死亡事故调查报告》，事故造成2人死亡，1人受伤。直接经济损失约300万元人民币。

2023年3月13日20时许，在上海市浦东新区老港镇南滨公路2088弄1号老港生态环保基地（以下简称“老港基地”）内，发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。
调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况
1.上海城投老港基地管理有限公司（以下简称“城投老港公司”），经营范围包括许可项目：房地产开发经营；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：城乡市容管理；以自有资金从事投资活动；自有资金投资的资产管理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；市场营销策划；机械设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.上海老港固废综合开发有限公司（以下简称“老港开发公司”），经营范围：包括环境及市政工程项目投资，环境科技产品开发，环境及市政工程设计、建设、投资咨询、营运管理，从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务（取得许可证后方可从事经营活动），实业投资。 
3.上海沼鑫环保新能源科技有限公司（以下简称“沼鑫公司”），经营范围：从事新能源科技、节能环保科技、沼气综合利用、再生能源发电科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务，合同能源管理，天然气（工业生产原料或进口）批发（不带储存设施）（上述经营场所内不准存放危险化学品），供电 ，自有设备租赁。 
4.岳阳海达环保科技有限公司（以下简称“岳阳海达”），经营范围：包括一般项目：生态环境材料制造；生态环境材料销售；大气环境污染防治服务；环保咨询服务；环境保护专用设备制造；环境保护专用设备销售；资源循环利用服务技术咨询；新材料技术研发；固体废物治理；新型催化材料及助剂销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；专用化学产品制造（不含危险化学品）；橡胶制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；润滑油销售；石油天然气技术服务。
（二）合同签订情况
1.2015年，老港开发公司与沼鑫公司签订《招商合作协议书》（编号：招商-沼气-003）、《安全环保协议书》，将其作为合作单位引入老港基地，负责渗沥液厂、综合填埋场一期未利用沼气综合利用项目，合作期限为15年。
2.2023年3月8日，沼鑫公司与岳阳海达签订《产品购销合同》（编号：HD20230308），向岳阳海达购买脱硫剂，并约定由岳阳海达负责更换，由沼鑫公司负责对需要更换脱硫塔的运行装置系统落实关停处理，并派专人执勤。沼鑫公司与岳阳海达合作期间，约3至4个月左右更换一次脱硫剂。
（三）相关人员情况
1.凌绍文，男，50岁，岳阳海达法定代表人，全面负责公司生产经营活动。2.都祥国，男，42岁，岳阳海达生产厂长，负责沼鑫公司3#脱硫塔脱硫剂更换任务的组织施工。持有高处作业特种作业操作证。3.任艳明，男，40岁，岳阳海达临时雇佣人员，负责脱硫剂更换。4.王金利，男，52岁，岳阳海达临时雇佣人员，负责脱硫剂更换。5.杨艾国，男，45岁，岳阳海达临时雇佣人员，负责脱硫剂更换。6.朱德华，男，58岁，岳阳海达临时雇佣人员，负责脱硫剂更换。7.陈方斌，男，33岁，沼鑫公司法定代表人，全面负责公司生产经营活动。8.邴光卿，男，56岁，沼鑫公司提纯充装部主管，负责沼鑫公司在老港综合填埋场一期沼气利用项目站点的生产、安全及协调等工作。9.曹晨，男，38岁，沼鑫公司安全员，负责公司教育培训、安全管理等工作。10.王新旺，男，28岁，沼鑫公司提纯部班组长，负责机器设备运转、管线巡检及人员管理等工作。11.刘贤勇，男，32岁，沼鑫公司提纯部工人。

二、事故发生经过和救援情况

2023年3月11日，岳阳海达凌绍文将沼鑫公司脱硫塔更换脱硫剂的任务交代给都祥国。都祥国联系了曾经合作过的灵活就业人员任艳明、杨艾国。
2023年3月12日10时30分左右，沼鑫公司邴光卿将三人带至脱硫塔位置，邴光卿关闭3#脱硫塔进、出气管道阀门后离开，都祥国等三人在脱硫塔进、出气管道安装盲板，装好后打开脱硫塔人孔进行通风，通风结束后卸料至当天24时左右结束。
2023年3月13日9时左右，都祥国、任艳明、朱德华到达沼鑫公司，因新的脱硫剂未到货，三人休息至下午。16时左右，都祥国等三人来到脱硫塔位置做换料准备工作。16时21分，都祥国等三人先后抽除了脱硫塔进、出气管道盲板后，开始投料作业，具体分工为都祥国负责到脱硫塔二层作业平台进行投料，任艳明、朱德华负责装回盲板抽除时拧下的管道螺栓。17时左右，朱德华因故离开施工现场，王金利接替其作业。任艳明、王金利装好螺栓后，一起配合都祥国进行投料，18时左右，脱硫塔第二层投料结束，三人继续向第三层投料至19时15分。19时35分左右，都祥国等三人吃过晚饭后返回至3#脱硫塔继续作业，19时38分左右，都祥国、王金利先后通过脱硫塔顶部人孔进入塔内平整脱硫剂，任艳明在地面配合做辅助工作。
20时20分左右，沼鑫公司王新旺发现3#脱硫塔顶冒白烟，随即与任艳明一起爬上脱硫塔顶部查看，发现都祥国晕倒在塔内。王新旺通过对讲机让刘贤勇送来防毒面罩，带好防毒面罩后进入脱硫塔施救，刘贤勇在人孔外协助，王新旺施救未果从脱硫塔退出。与此同时，中控室人员通过对讲机了解到人员被困后拨打了119。119到场后组织了现场救援，22时05分左右，都祥国被救出，已无生命体征；22时55分左右，王金利被救出，已无生命体征。王新旺因在施救过程中吸入有毒气体，经送上海市浦东医院救治，现已康复出院。

三、事故现场勘查及安全管理情况

（一）脱硫工艺流程及设备情况
1.工艺流程
沼鑫公司采用干法脱硫工艺，生产流程为：填埋气、沼气从堆场收集后，通过管道输送至生产区，经过滤、脱水、风机加压后，输送进脱硫塔；气体自脱硫塔底部进入，向上经过反应料层，硫化氢（H2S）与氧化铁脱硫剂反应后被去除（该反应为放热反应），脱硫后的气体通过管道从脱硫塔顶部收集，经过二次加压进脱碳塔除去二氧化碳；脱碳后即为提纯过的天然气，经压缩机加压充装到管束车出售。
2.脱硫塔情况
沼鑫公司脱硫塔采用串联设计，三个塔分别通过进、出气管道连接到同一根总管上，进、出气管道上装有阀门，在每个塔进、出气管道与总管连接接头间的总管上装有旁通阀。正常生产时两塔运行一塔备用，当其中一个脱硫塔的脱硫剂充分反应失效后，打开备用塔的进、出气管道阀门，关闭旁通阀，将备用塔投用。同时，关闭失效塔的进、出气管道阀门，安装盲板，打开旁通阀，将失效塔切出更换脱硫剂后作为新的备用塔。（图1）

 

图1 脱硫段设备连接示意图
3.更换脱硫剂流程
沼鑫公司脱硫塔为三层，自下向上第一层为塔裙，不填料，第二层、第三层为反应料层（图2）。更换脱硫剂的流程为：第一步关闭脱硫塔进、出气管道阀门，安装盲板；第二步打开脱硫塔顶部投料人孔、塔身投料人孔和底部排污口进行通风，待塔内气体成分合格，符合作业要求；第三步打开塔身上的卸料人孔进行卸料，卸料完毕后，封闭卸料人孔；第四步从投料人孔填料，加以平整，并在脱硫塔第三层料层上面的篦子上铺一层瓷球；第五步封人孔，抽盲板。

 

图2 脱硫塔
（二）事故现场勘查及调查情况
1.事发位置为老港基地内沼鑫公司3#脱硫塔（图3）。

 

图3 生产区平面布置图
2.事发现场有脱硫塔3个，功能相同，塔高约14m，直径约3m，壁厚约14mm，材质为碳钢Q345R；塔身上开有4个人孔，塔顶开有1个人孔，人孔直径约0.6m，塔壁上装有三个作业平台；脱硫塔裙座上喷有“有限空间 未经许可 禁止入内”的警示标识（图4）。

 

图4  警示标志
3.事故现场见使用后的脱硫剂约29袋（吨袋），瓷球半袋（吨袋）。（图5、图6）         

 

4.现场见3#脱硫塔进、出气管道阀门关闭，但进气管道阀门上的指示箭头显示未关严（图7、图8），盲板未装。现场见盲板两片，一片靠在2#脱硫塔裙座上，接近3#塔进气管道阀门；一片在2#脱硫塔西侧混凝土平台上；两片盲板均完好（图9、图10）。脱硫塔进气管道气体压力为15kPa左右。

 

5.在保持阀门状态不变的情况下，将进、出气管道阀门拆下发现均为蝶阀；进气管道阀门锈蚀严重，出现卡塞，无法完全关闭；出气管道阀门经注水测试未见泄漏。（图11、12、13）

 

6.调阅设备运行记录，自3月12日0时47分至3月13日20时27分（事发后停机时间）脱硫设备一直处于运行状态。
7.调阅3月1日至3月13日过程气体运行参数记录，显示自3月9日至3月13日，脱硫后气体中硫化氢含量在20ppm以下。
8．现场监控显示：3月12日10时30分左右，都祥国等3人在脱硫塔进气管道阀门处近塔侧安装盲板，10时35分左右，进气管道盲板安装完毕，开始在出气管道阀门处近塔侧安装盲板，10时45分左右，出气管道盲板安装完毕。3月13日16时21分左右，都祥国会同任艳明、朱德华开始拆除脱硫塔出气管道盲板，16时33分左右，3人拆除了脱硫塔出气管道盲板并拧好螺栓。16时35分左右，都祥国与任艳明、朱德华开始拆除了脱硫塔进气管道盲板，16时41分左右都祥国将进气管道盲板抽出，随后于16时43左右去脱硫塔二层平台填料，任艳明、朱德华在管道处紧固螺栓。19时38分，都祥国持锹通过脱硫塔3层顶部人孔进入脱硫塔，未测气及佩戴防护用品；19时39分，王金利空手通过脱硫塔3层顶部人孔进入脱硫塔，未佩戴防护用品。20时19分，王新旺与任艳明爬上脱硫塔查看情况，20时25分，王新旺戴好防毒面罩进塔施救，随后退出。
（三）安全管理情况
1.老港基地：位于浦东新区老港镇东部，是上海市生活垃圾“一主多点”设施规划中的主要基地。基地范围边界北至拱极东路、西至清运河、南至引清河、东至零号大堤，用地总面积15.3平方公里。
2020年9月16日，上海市政府办公厅转发了市绿化市容局制订的《上海老港生态环保基地管理办法》（沪府办发〔2020〕8号，以下简称“管理办法”），明确上海城投（集团）有限公司（以下简称城投集团）是老港基地管理的责任主体，按照“统一规划、统一开发建设、统一运营调度、统一管理服务”的要求承担基地的全面管理。
2020年12月11日城投集团专门成立城投老港公司，代表城投集团全面、具体承担老港基地的规划编制、基础设施建设、环境治理、用地管理、项目建设、资源循环利用项目引进等9项职能。2022年3月7日，城投集团印发了《关于授权城投老港公司对老港基地实施“四统一”管理的通知》，授权城投老港公司在老港基地内履行市政府确定由城投集团承担的“四统一”管理9项职能。
2.城投老港公司：设立了运营管理中心、规划建设中心等5个部门，落实市联席会议关于老港基地管理的各项要求；建立了全员安全生产责任制和安全生产管理制度，包括《安全检查和事故隐患排查治理制度》、《危险作业安全管理制度》、《相关方安全管理制度》、《安全风险分级管控制度》、《应急管理制度》、《安全生产事故及重大事项报告和处理制度》、《上海老港生态环保基地安全管理突发事件信息报告制度（试行）》等制度；制定了《老港生态环保基地关键设备停用检修报备的相关要求》、《上海老港生态环保基地门卫管理规定（试行）》等，并印发给老港开发公司等基地内相关单位遵照执行；建立了《上海老港生态环保基地分类运营质量管理规定及评价办法》，对“填埋气处理”的安全生产监督设置了考核项，并进行了年度考核；对沼鑫公司进行了不定期的巡查检查，提供了检查记录；委托上海市市容环境卫生行业协会驻场对基地内运营设施每周进行监管检查，提供了第三方对沼鑫公司的检查记录；对检查发现的沼鑫公司隐患问题进行了汇总和记录，督促整改，提供了闭环记录。
3.老港开发公司：成立了安全生产领导小组，负责安全生产有关决策；设立了运营管理部负责对相关方单位的安全管理工作；设立了工程技术部负责建设项目的安全管理工作；制定了《安全生产责任制管理制度》、《安全生产会议制度》、《安全检查与隐患治理制度》《危险作业管理制度》、《相关方及外用工（单位）管理制度》、《外来作业单位及人员安全管理制度》等有关制度，并印发给沼鑫公司等有关单位，提供了签收记录；其中，《危险作业管理制度》规定“各相关方单位危险作业（如进入有限空间作业、抽堵盲板作业），应向安全生产工作小组提出申请，经批准后才可作业”，但本次沼鑫公司在更换脱硫剂作业前未按要求就有关危险作业向老港开发公司报备；每年组织沼鑫公司等相关单位负责人、安全管理人员集中进行安全培训，提供了培训记录；对沼鑫公司进行了不定期安全检查，提供了检查和隐患整改记录；委托第三方每季度对沼鑫公司进行了综合安全检查，提供了检查和隐患整改记录。
4.沼鑫公司制订了《安全生产管理制度》，但未将老港开发公司有限空间等特殊作业需落实报备的要求在本公司制度中予以明确。制订了《受限空间安全管理制度》、盲板抽堵作业操作规程，对作业审批、监护等作出了规定，但未督促岳阳海达按照制度要求，落实审批手续，未安排专人监护；未对都祥国等作业人员进行针对性的安全教育培训和技术交底。
沼鑫公司与岳阳海达在《产品购销合同》中约定了由沼鑫公司负责“对需要更换脱硫塔的运行装置系统落实关停处理，并派专人执勤”，“沼鑫公司对更换填装工作中的工作环境安全负责”，但沼鑫公司直接将与脱硫塔运行装置系统关停直接相关的抽堵盲板作业交由岳阳海达人员进行；也未落实专人现场管理。5.岳阳海达制订了与脱硫剂生产有关的管理制度，但未制订脱硫剂更换相关的安全管理制度和操作规程，未针对本次沼鑫公司更换脱硫剂制订施工组织方案；未针对抽堵盲板作业和有限空间作业落实作业审批要求；未对都祥国等作业人员进行针对性的安全教育培训和技术交底；特殊作业现场安全管理缺失，未安排符合条件的人员进行全程监护；未有效督促都祥国等人按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
（四）司法鉴定结论
2023年3月28日，复旦大学上海医学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2023]病鉴字第182号、183号），鉴定意见为：都祥国、王金利死因符合硫化氢中毒。
（五）技术鉴定情况
事故发生后，调查组邀请上海华东理工安全工程咨询有限公司专家进行技术鉴定，经现场勘查、试验分析后，得出意见如下：该起事故是由于员工作业过程中提前抽出盲板，导致含硫化氢的沼气经未关严的脱硫塔入口阀流入脱硫塔，作业人员未采取任何防护措施的情况下进入脱硫塔后，由于吸入含硫化氢的沼气，导致中毒窒息而亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的伤亡情况
事故造成2人死亡，1人轻伤。
1.都祥国，脱硫剂更换施工人员，死因符合硫化氢中毒。2.王金利，脱硫剂更换施工人员，死因符合硫化氢中毒。3.王新旺，沼鑫公司提纯部班组长，轻度硫化氢中毒，未构成重伤。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约300万元人民币。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因
1.直接原因：
（1）都祥国等人在更换脱硫剂作业过程中提前抽出盲板，导致含硫化氢的沼气经未关严的脱硫塔经气管道阀门进入脱硫塔，作业人员在未进行气体检测且采取有效防护措施的情况下进入脱硫塔后，吸入含硫化氢的沼气，导致中毒窒息。
（2）营救人员未正确佩戴个人防护用品进入脱硫塔救援被困人员，导致硫化氢中毒，造成事故扩大。
2.间接原因：
（1）岳阳海达安全管理不到位，未针对抽堵盲板、有限空间等特殊作业制订相关的管理制度和安全操作规程，未落实有限空间、盲板抽堵等特殊作业的作业审批，未针对本次沼鑫公司脱硫剂更换作业制定专门的施工方案，并落实安全防护措施；未对作业人员进行针对性的安全教育培训和技术交底；未有效督促都祥国等人正确佩戴、使用劳动防护用品。
（2）沼鑫公司将涉及有限空间作业的脱硫剂更换业务发包给岳阳海达后，未按照双方约定严格履行安全生产管理职责，直接将盲板抽堵作业交由岳阳海达人员实施。项目发包后，未将岳阳海达有限空间作业纳入本单位统一协调、管理，未督促岳阳海达执行《受限空间安全管理制度》，落实有限空间作业审批手续，未对岳阳海达进厂作业人员进行针对性的安全教育和技术交底。现场管理缺失，未及时制止岳阳海达作业人员在未佩戴劳动防护用品的情况下，进入脱硫塔进行有限空间作业的违规行为。
（二）事故性质
调查组认为，“3.13”事故是一起一般等级生产安全责任事故。