警示！曲靖麟铁科技“1.20”爆炸事故调查报告

2021年1月20日10:08时许，曲靖经济技术开发区曲靖市麟铁科技有限公司生产一部配料车间发生一起尾气吸收塔其他爆炸事故， 造成12人受伤，其中，3人重伤，9人轻伤（见附表），直接经济损失约33.1万元的一般生产安全事故。

事故发生后, 省应急管理厅高度重视，及时派出工作组及专家赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。云南省委常委、曲靖市委书记李文荣、市长李石松及市应急管理局等有关部门，迅速赶赴事故现场，召开现场办公会，成立工作组，开展应急救援及伤员救治工作，并要求及时查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保全市安全稳定。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，按照省安委办提级调查要求，经曲靖市人民政府批准，成立由市应急管理局牵头，市纪委市监委、市公安局、市总工会、市工信局、市市场监管局、曲靖经开区管委会及有关专家组成的曲靖市麟铁科技有限公司“1·20”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查相关工作。

（一）事故发生经过

事故发生时其他人员位置及工作情况：101岗位人员董伟在停完稀释风机继续执行停鼓风机指令的途中（尾气吸收第三吸收塔位置），距爆炸点约10米，被花纹钢平台覆压；配发料主管臧庆联在车间4楼计量罐区域，距离爆炸点约20米；称料组人员尤兴旭在4楼称料间，距爆炸点距离小于10米；其他人员均在各自岗位。

2021年1月20日10:08时许事故发生后，麟铁公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，同时公司总部也成立了事故应急小组，并向曲靖市消防救援支队119指挥中心报告，接报后，消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，曲靖经开区党工委、管委会立即启动应急响应，赶赴事故现场指挥救援。随后省应急管理厅工作组、曲靖市委市政府主要领导和有关部门第一时间赶赴事故现场，开展应急救援及伤员救治工作。经过各方力量的共同努力，2021年1月20日12:00时左右现场救援工作结束。

事故发生后，在市委、市政府全面统筹指挥，市、区两级相关部门及时靠前工作下，受伤人员得到及时救治和安抚，受伤人员及家属情绪稳定，舆情平稳可控，当地社会治安稳定。

事故责任划分及处理意见
（一）对有关责任单位的处罚建议
曲靖市麟铁科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，违反劳动法规组织生产，安全意识、法规意识不强；未经评审，擅自变更尾气吸收设计工艺；安全生产管理制度不健全，安全教育培训不深入，安全防范措施不严密，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予罚款肆拾伍万元（450000元）。

（二）对有关责任人的处罚建议
1.当班丁旭、徐伟、董伟等主控、中控操作人员和桂屯学等115岗位人员。事故发生前，中控操作人员发现5号吸收塔温度、压力异常，随即向主控丁旭做了报告，主控丁旭虽及时按分工和常规进行了应急处置，但亚硝酸铵溶液瞬间剧烈分解，升温升压导致密闭容器吸收塔解体。鉴于主因是企业擅自变更尾气吸收设计工艺，隐蔽风险隐患突发，难以预控，导致事故发生，建议由曲靖市麟铁科技有限公司按照公司相关管理规定给予处理。

2.陆大军，曲靖市麟铁科技有限公司生产一部经理。试生产期间对车间安全隐患排查治理落实情况疏于管理，对尾气吸收塔曾发生4次超温、超压异常情况及存在的风险未及时辨识、落实整改；对员工安全意识、岗位危险危害因素教育不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（二）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予警告，并处捌仟元（8000元）罚款。

3.赵学伟，曲靖市麟铁科技有限公司安环部经理。未认真贯彻落实安全生产法律法规和相关管理制度；未严格组织开展安全生产隐患排查治理，及时消除隐患；对重点部位、关键装置危险危害辨识不到位，岗位危险危害因素教育缺失，对全体员工的安全教育培训缺乏有效性、针对性，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）(三)项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予警告，并处玖仟元（9000元）罚款。

4.蒋守宽，曲靖市麟铁科技有限公司研发部工艺主管。作为工艺主管领导，在未经物料平衡计算及专家论证前提下，擅自安排变更尾气吸收设计工艺，工艺变更后，未作安全风险辨识，未经专家评审，对生产各个重要环节风险评估不足，预想不充分，安全风险失控，且对变更后的工艺未采取有效防控措施，对此次事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）（六）项规定，建议由曲靖市应急管理局给予警告，并处玖仟陆佰元（9600元）罚款。

5.李意能，曲靖市麟铁科技有限公司研发部经理（技术总监）。擅自组织变更尾气吸收设计工艺，未组织制定确实可行的操作规程及应急处置方案，试生产期间对尾气吸收工艺存在的工艺隐患未督促采取本质化预控措施；对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）（六）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予警告，并处玖仟陆佰元（9600元）罚款。

6.苏洋，曲靖市麟铁科技有限公司总经理，全面负责安全生产工作。履行企业主要负责人法定职责不到位，未严格贯彻落实安全生产相关法律、法规和安全技术规程、标准，未认真组织和督促安全生产隐患排查和对员工的宣传教育培训，在没有充分论证、评审的情况下，同意变更尾气吸收设计工艺，且未组织对危险因素风险辨识，督促消除安全事故隐患不及时，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由曲靖市应急管理局给予上年工资收入百分之三十的罚款，即（60600×30%）壹万捌仟壹佰捌拾元（18180元）。（苏洋工资收入从入职时间2020年11月5日起算）

7.孔令涌，曲靖市麟铁科技有限公司法定代表人。

作为公司安全生产第一责任人，履行企业主要负责人法定职责不到位，安全意识不强，未严格落实安全生产相关法律、法规，安全生产管理制度不健全，对尾气吸收设计工艺变更把关不严，重要环节风险评估不足，消除安全事故隐患不及时，未取得安全生产和管理能力考核合格证上岗，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由曲靖市应急管理局给予上年工资收入百分之三十的罚款，即（117000 ×30%）叁万伍仟壹佰元（35100元）。

（三）建议给予问责和批评教育人员

2.龙飞，麒麟区翠峰街道办事处应急服务中心主任。 对辖区内企业排查不到位，未认真组织开展安全生产督查、检查，对事故的发生负有直接责任者责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

3.赵保全，麒麟区翠峰街道办事处副主任。 分管安全生产工作，未严格组织、督导街道办应急服务中心等部门认真开展安全生产督查检查、隐患排查等相关工作，对事故的发生负有直接领导责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

4.沈艳，曲靖经济技术开发区应急管理局安全生产监督管理科科长。 组织开展安全生产督查检查、隐患排查不到位，对事故的发生负有直接领导责任，建议对其进行批评教育。

5.何永才，曲靖经济技术开发区应急管理局副局长，分管应急救援指挥中心全面工作。未认真督导安全生产督查检查、隐患排查工作，对事故的发生负有领导责任，建议对其进行批评教育。

（四）建议约谈和作出书面检查单位