高血压与微循环

知识点：高压强制循环

“微循环”指的是在一级小动脉到一级小静脉之间延伸出的毛细血管网。在形态上，微循环包括所有直径小于15微米的血管。 从功能上讲，微循环是血管系统中主要调节血流量和压力的部分，因为它包含了大部分的阻力血管，负责降低大动脉和静脉的压力。

一、微循环的恶性循环与高血压

原发性高血压与微循环改变密切相关，微血管中膜厚度与内腔比值增加，毛细血管稀疏。毛细血管镜评估毛细血管的密度，以及冠状动脉血流测量是评估高血压患者微循环变化的主要方法。有研究发现，血压升高的儿童视网膜小动脉直径较小。高血压患者在血流动力学负荷增加的影响下，微血管结构的改变会进一步加重靶器官损害。然而，高血压患者也可通过增强基质金属蛋白酶2活化的独立机制导致微血管稀疏。

小动脉结构重塑可能是轻度原发性高血压靶器官损害的临床先兆。血管舒张功能恶化和交感神经过度激活，以及肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活，是血压升高的病理生理机制。此前也有研究表明，微血管中膜厚度与内腔比值与前臂最小阻力血管和冠状动脉血流储备显著相关，提示不同血管床的结构和功能同时发生改变。

肾的入球小动脉通过肾素-血管紧张素-醛固酮轴表现出微循环功能障碍和结构变化，导致肾脏血管的阻力增加和肾脏的纤维化。成年自发性高血压大鼠的入球小动脉在结构上变窄，而这类动物预计7周后出现高血压。在人类研究中，高血压患者的后代有较高的肾血管阻力，提示在高血压的早期，肾血流动力学调节受损。在此背景下，高血压患者小动脉结构的改变与肾功能指标相关，在随访9年后，可通过微血管中膜厚度与内腔比值预测肾小球滤过率的不良变化。在糖尿病组与非糖尿病组以及原发性和继发性的高血压患者中，均观察到微血管中膜厚度与内腔比值与血清肌酐的关系。通过使用激光扫描多普勒测血流法，研究视网膜小动脉壁腔比与尿白蛋白排泄率和颈动脉内膜中层厚度相关。

二、高血压患者的微循环变化与心血管事件

有研究在原发性高血压与继发性高血压患者以及胰岛素依赖性糖尿病患者中发现小动脉结构改变是心血管事件发生最有力的预测因子。经过随访，发生心血管事件的患者血管内径较小，微血管中膜厚度与内腔比值更大。在这些人群中脉压和微血管中膜厚度与内腔比是心血管事件的独立预测因子。这表明微血管结构的改变能增加心、脑和肾事件的风险。对上述研究中发生心血管事件的患者进行血管管腔直径的内侧横截面积检查，发现管壁增厚发生的心血管疾病的概率较高。

三、降压治疗对高血压患者微循环的影响

在过去的十年中，抗高血压药物通过降低外周阻力和微血管中膜厚度与内腔比值来改善阻力血管结构。有研究表明，当患者使用钙拮抗剂治疗，与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂比较，有明显的益处。有研究提示β受体阻滞剂不能改变微血管中膜厚度与内腔比值。

在最近的研究中，通过显微肌电图评估小动脉结构，钙拮抗剂(氨氯地平)在降低血压方面具有有益影响，ACEI类(如培哚普利，依那普利)和ARB类的(坎地沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦)在降压治疗12个月后的微循环中的作用。12个月的培哚普利治疗原发性高血压患者平均血压降低17%，微血管中膜厚度与内腔比值降低15%。而依那普利在非胰岛素依赖型糖尿病患者治疗中，12个月的平均血压下降13%，微血管中膜厚度与内腔比值下降21%。有研究对伴有非胰岛素依赖型糖尿病的高血压患者进行了ACEI(如依那普利)与ARB(如坎地沙坦)的直接比较，治疗1年后两种药物均有类似的降血压效果和微血管中膜厚度与内腔比值的降低。

钙通道拮抗剂与ACEI联合治疗，这些药物可能对亚临床动脉粥样硬化的血管有良好的作用。与单药组相比，联合用药组可溶性CD40配体和髓过氧化物酶水平更低，可溶性晚期糖基化终产物增加，提示联合用药组患者除了降低血压之外，也降低了CV风险。与雷卡地平+氢氯噻嗪治疗相比，雷卡地平+依那普利联合治疗在微血管中膜厚度与内腔比、毛细血管密度和中枢血压方面得到了更大的改善。这些结构和功能的改善在血管系统中可以发挥有益的作用。也有报道称，降压治疗可能改善微循环，但不能使高血压合并左室肥厚或糖尿病患者的微循环恢复正常。因此，更深入地研究抗高血压药物联合用药对高血压小动脉微循环的影响，特别是对合并其他疾病的高血压患者具有临床意义。

高血压患者使用β-受体阻滞剂治疗1年后，阿替洛尔可增加小动脉硬化，依普利酮不仅降低血管硬化，而且改善循环炎症标志物，还降低阻力动脉中的胶原/弹性蛋白比值;但两种药物均未改变微血管中膜厚度与内腔比值。在另一项研究中，奥美沙坦和阿替洛尔显著降低血压。但奥美沙坦仅可显著降低皮下阻力动脉壁腔比。但是在一个小型研究中，β-受体阻滞剂，ARB可显著改善血管阻力，但血压保持不变。这些发现表明，在抗高血压治疗期间，阻力动脉的变化可能受药物的扩张血管特性的影响，而不是血压本身的影响。目前，尚缺乏关于奈必洛尔、比索洛尔或卡维地洛等新一代β受体阻滞剂对微循环指标影响的数据。只有少数小型研究报道，奈必洛尔和卡维地洛可能对小动脉阻力存在有利影响，而比索洛尔可能对小动脉阻力存在不利影响。因此，这一领域的进一步研究是必要的，因为这些药物的血流动力学和代谢作用不同。

四、微血管稀疏

关于药物引起的高血压微血管稀疏改变的临床研究较少;贝那普利、卡托普利等ACEI类，可减少高血压大鼠微血管生长，阻断RAS可抑制血管生成。相比之下，在多种动物模型(如自发性高血压大鼠、肥胖大鼠)中，有报道称ACEI类药物治疗后，毛细血管密度增加。ACEI对微血管稀疏作用的差异可能与所研究的特定组织和模型有关，也可能与分子之间的差异有关。

对于ARB类（如氯沙坦）对冠状动脉毛细血管密度有良好的作用，而缬沙坦对微循环没有影响。利尿剂（如呋塞米和螺内酯）可减少血管生成，钙拮抗剂（如氨氯地平和硝苯地平）可增加大鼠的毛细血管密度。此外，有报道称多沙唑嗪可以抑制血管内皮细胞的粘附和迁移，而哌唑嗪可以增加毛细血管密度。然而，关于抗高血压药物对血管生成的潜在调节作用，尚未有足够的证据表明。

结论

现有的微血管结构和功能评估技术的进步和完善，将为阐明高血压和小动脉功能障碍的关系提供证据。此外，还需要进行精心设计的随机对照研究，以确定不同的降压药物及其组合是否对微循环有着不同的影响。有助于选择适当的降压治疗方案，从而有效地逆转微循环改变，也可降低心血管病的发病率和死亡率。

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