沈阳市应急管理局公布了这起事故的调查报告。调查报告显示,静安府二期“10.22”较大起重伤害事故, 是一起 因产品质量不合格和违章作业引发 的较大责任事故。
事故现场航拍图
1、出厂编号 2020-T108 的 塔吊起重臂第一节 上弦杆所用材料力学 性能指标 (抗拉强度、冲击韧性吸收能量、断后伸长率 3 项指标) 不符合 GB/T8163-2018《输送流体用无缝钢管》 标准要求 。
起重臂第一节上弦杆断裂部位及编号
事故发生后,调查组委托中国科学院金属研究所对塔吊起重臂第一节上弦杆进行了检测鉴定和材质分析,有关力学性能指标数据如下。
起重臂第一节断裂部位力学性能检测数据
2、塔吊安装单位未按照塔吊安装说明书编制施工方案, 并且 没有按照已审定的方案组织施工 ,不满足最佳安全高度,增加了作业难度使事故后果扩大; 同时进行配重安装作业和钢丝起升绳安装作业 ,并且钢丝起升绳安装作业未按照安装说明书要求 违章从起重臂后端穿入 。
未按照施工方案组织施工,在基础节上安装4个标准节
1、 塔吊生产单位 没有严格落实企业质量管理体系要求,对原材料供应商产品质量审查失管,对供应商提供无缝方矩管《产品质量证明书》把关不严, 接收与《产品质量证明书》所载明内容不相符无缝方矩管,将力学性能不符合国家标准的原材料用于塔吊生产 ,造成所生产塔吊产品质量不合格。
2、 塔吊原材料供应单位 委托万*公司采取冷拔改拔方式, 对事故塔吊起重臂第一节上弦杆原材料进行加工,没有采取必要的热处理措施 ,在原材料力学性能发生变化的情况下,提供与实际供货产品不符《产品质量证明书》。
万*公司的冷拔改拔生产线,无热处理工序
3、 塔吊安装单位 施工项目管理失管失控,项目负责人闵某祥在事发当天 没有到场对施工活动进行组织管理 ,作业期间更换安装工人后, 未对安装工人进行安全技术交底 。
4、 工程监理单位 指派没有执业资格的人员参加监理工作 。在事故塔吊安装作业当天,项目监理人员没有对安装人员的身份情况进行审核登记并指定人员旁站监督,没有及时制止已发现的施工违章行为。
(一)建议由司法机关依法处理的有关责任人
1、刘某乐, 塔吊生产单位技术 部长,质量体系工程师,产品质量检验负责人 ,对供应商提供的原材料材质组织审查把关不严,导致将力学性能不符合国家标准的原材料用于塔吊生产,造成所生产的塔吊产品质量不合格。对事故的发生负有管理责任。 建议由司法机关依法处理 。
2、支某将, 塔吊原材料供应单位实 际负责人 ,在原材料经过改拔后产品性能会发生变化的情况下,没有采取措施保证加工后的原材料符合国家标准,向采购方提供与加工后原材料无对应关系的《产品质量证明书》,对事故的发生负有责任。 建议由司法机关依法处理 。
3、张某文,静安府二期 塔吊安装工程实际负责人 ,没有按照塔吊安装工程专项施工方案、程序组织安装作业,私自调整安装人员,致使作业难度和事故风险增大,对事故发生负有责任。 建议由司法机关依法处理 。
4、闫某菊, 工程监理单位 静安府二期项目部 总监工程师 ,该项目部存在总承包单位已经上报塔吊安装施工的情况下,施工当天没有安排具有资质的人员旁站监督,监理人员对安装人员的身份审核登记落实不严格,对事故的发生负有管理责任。 建议由司法机关依法处理 。
5、张某聚, 工程监理单位 华润 静安府二期项目部 安全员 ,指派非本公司正式员工(实习人员)参与设备验收工作;在事故当天塔吊安装作业,没有按规定进行旁站监督,对事故的发生负有管理责任。 建议由司法机关依法处理 。
(二)建议依法给予行政处罚的责任人
1、郭某珍, 塔吊安装单位总经理,法定代表人 , 建议由市应急管理局给予其 罚款处罚 。
2、马某,工程监理单位静安府二期项目部 总监工程师代表 ,建议由北京市城乡建设部门 依法处理 。
3、郑某洋,静安府二期 塔吊安装工程施工负责人 ,建议由平头塔式起重机安装单位 依据企业内部规定给予处理 。
(三)对涉事相关单位的处理建议
1、 塔吊生产单位 ,建议由市应急管理局给予该公司罚款处罚。对该公司存在的产品质量问题,移交辽宁省市场监管部门依法作出处理。
2、 塔吊原材料供应单位 ,事故塔吊起重臂第一节上弦杆原材料供应单位。建议由市应急管理局给予该公司罚款处罚, 并移交大连市市场管理部门依法 吊销营业执照 。
3、 塔吊安装单位 。建议由市应急管理局给予该公司罚款处罚。对该单位安装资质问题,移交沈阳市城乡建设部门依法处理。
4、 塔吊安装工程监理单位 。建议移交北京市城乡建设部门依法处理。
附原文:
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