严重违章，操作票跳项！某电厂双机同时跳闸报告学习

       一、故障前的运行方式

3月3日，5号机组负荷540MW，AGC运行方式，A、B、C、D、E磨煤机运行，A、B小机运行，5 A辅冷泵运行。6号机组负荷600MW，AGC运行方式，A、B、C、D、E磨煤机运行，A、B小机运行，6B辅冷泵运行。

8时49分，6号机组跳闸，首出原因为“锅炉失去所有燃料”MFT保护动作。

8时51分，5号机组跳闸，首出原因为两台给水泵跳闸，锅炉MFT保护动作。

二、故障处理经过

根据电厂春检计划，于3月3日开展05启备变（5、6号机组公用）检修预试工作。3月2日，外包检修单位某电力检修公司提交了“05启备变、共箱母线、1105开关、1105乙刀闸、CT、避雷器、悬式绝缘子检修预试”外包电气检修工作票（工作票编号：W213DW2017030004），3月3日后夜班，6时00分，运行人员开始执行“110KV#5备高变#05BB由运行转冷备用”操作（操作票编号：DW21330517030004）及“110KV#5备高变#05BB由冷备用转检修”操作（操作票编号：DW21330517030005），操作过程中5号机6KV工作A段备用电源051开关推进机构异常，小车开关摇把无法插入，跳项操作。6时30分左右，通知检修人员检查。8时28分，检修人员办理了“#5机6KV工作A段（51M）备用电源开关051操作机构检查”工作票（工作票编号W213DQ017030009)，8时49分23秒，在处理该缺陷时， 051开关合闸，造成5、6号机组相继跳闸。

运行人员立即组织进行事故处理，检查保安段电源正常，UPS、直流系统电源正常，启动主机交流油泵、顶轴油泵运行，开启2、4号机组冷段至高辅母管电动门，接带5、6号机组辅汽系统，调整主机轴封压力正常，两台机组盘车投入正常。

就地检查5号机组6KV配电室内051开关在“合闸”位、未储能状态，6KV工作A、B段母线均无电压，配电室内其余设备外观均无异常。6号机组6KV配电室烟气较大，经通风后发现061开关分支606-1PT间隔内接地线烧损，6号机6KV工作A、B段母线无电压，其余开关及设备外观均正常。

3月4日8时，#05 BB恢复备用， #5、#6机组厂用恢复，报备。

三、故障原因分析

（一）6号机组跳闸原因：

    8时49分23秒，05启备变低压侧051开关合闸后，导致已挂接地线的6号机组6KV工作A段备用电源061开关柜放电，弧光窜至柜顶部母线，造成6号机组6KV工作A段工作电源61开关过流保护动作跳闸，6KV工作A段失电。该母线段接带的A、C、E制粉系统跳闸，锅炉燃烧不稳，失去火检，锅炉失去所有燃料，MFT保护动作,汽轮机跳闸，发电机逆功率保护动作，6KV工作B段失电。

    （二）5号机组跳闸原因：

8时49分23秒，05启备变低压侧051开关合闸后，由于052、061开关间隔已挂接地线，造成5号机组6KV工作A段接地，厂高变到6KV工作A 段工作电源51开关跳闸， 5号机组6KV工作A 段失电，5号机组A前置泵失电跳闸、A小机跳闸，A辅机冷却水泵跳闸。8时51分36 秒，5号机组B小机因真空低跳闸， 8时51分39秒，5号炉锅炉MFT动作，汽机跳闸，发电机逆功率保护动作，6KV工作B段失电。

四、暴露出的问题

1、两票存在的问题

1）运行人员操作票执行不到位，应在051小车开关机构异常无法操作时，停止操作，待缺陷处理结束后再进行051、052、061、062开关转冷备用操作，存在操作票跳项操作，未严格执行操作票管理规定及危险点预控卡中的预控措施。

2）在办理051开关缺陷处理工作票时，安全措施不全面，未拆除已挂接在606-1PT、605-2PT间隔处接地线，工作票安全措施填写、审核把关不严。

3）检修、运行人员风险分析不到位，安全措施考虑不周，措施检查执行不到位，在051开关检修过程中存在可能合闸倒送电的情况下，未拆除606-1PT、605-2PT间隔处的接地线。

2、检修人员对051开关机构动作原理掌握不清楚，处理过程中未考虑051开关存在合闸的风险。

3、#5、6机组6KV小车开关操作机构存在卡涩情况，可靠性不高，在控制电源切电的情况下，处理操作机构缺陷时存在触发机械合闸的隐患。

4、安全、技术技能培训不到位，安全管理存在漏洞。

五、防范措施

1、立即组织生产人员对“两票”管理规定进行全面学习培训，规范操作行为，严格操作流程。

2、加强安全培训，强化人员安全意识。加强安全技术培训，严格落实“两票”各级审批人员的责任，完善“两票”危险点预控和安全措施。

3、加强安全教育，深化落实各级人员安全生产责任。把安全生产管理制度落到实处。进一步强化安全管理，堵塞安全管理漏洞。

4、联合厂家进一步深入排查分析，采取试验、测试等手段查找开关操作机构卡涩的确切原因，并进一步细化此类缺陷处理时的安全措施。

5、组织专业人员继续深入排查 #5、6机组6KV开关可能存在的其他隐患。