关于富士康配电房“8·29”触电死亡事故的调查报告

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、福城街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：

一、基本情况

（一）涉事场所基本情况

涉事场所为福城街道富士康观澜科技园C23栋一楼配电房，配电房产权所属单位为鸿富锦精密工业（深圳）有限公司（以下简称“鸿富锦公司”），配电房包括C23栋三楼及以上公寓用电和一、二楼商业用电。公寓用电由鸿富锦公司委托深圳市中航楼宇科技有限公司（以下简称“中航楼宇公司”）管理，商业用电由鸿富锦公司下属的CAA观澜园区周边商业运营部管理（以下简称“商业运营部”）。事发时在配电房内进行的是两个商铺电表的分表作业，属于商业用电。

（二）相关单位基本情况

1. 涉事作业发包单位：深圳市龙华新区观澜北台冰馆富士康店，统一社会信用代码：92440300L293850582；类型：个体工商户；经营者：尹树林；成立日期：2009年3月26日；住所：深圳市龙华区观澜街道大三社区富士康科技集团观澜园区C区宿舍23栋一楼4号。

该店租用富士康科技集团观澜科技园C23栋商业街1楼6号铺用于开餐厅，餐厅名为叁鲜荟。叁鲜荟餐厅于2021年3月31日将店铺升级装修工程发包给深圳市斌峰机电设备有限公司，双方签订了安全管理协议，明确了双方的安全管理职责，进行了施工前安全交底。

2. 涉事作业施工单位：深圳市斌峰机电设备有限公司（以下简称“斌峰机电公司”），统一社会信用代码：91440300771635741C；类型：有限责任公司；法定代表人：张旺力；成立日期：2005年3月7日；住所：深圳市龙岗区坂田街道南坑社区麒麟路9号7栋502。建筑业企业资质证书编号：D344357626；有效期：至2025年6月28日；资质等级：建筑机电安装工程专业承包三级。

3. 涉事作业监督管理单位：鸿富锦公司，统一社会信用代码：914403007084307436；类型：有限责任公司（外国法人独资）；法定代表人：朱换荣；成立日期：1998年8月3日；住所：深圳市龙华区龙华街道东环二路2号。

（三）事故相关人员

1. 罗某平（死者），男，47岁，贵州六盘水人，身份证号：52020119740920XXXX，斌峰机电公司兼职电工，其固定工作单位为富泰华工业（深圳）有限公司，持有低压电工证和高压电工证。

2. 张旺力,男，35岁，湖北监利人，身份证号：421023198605140XXXX，斌峰机电公司法定代表人。

（四）政府监管部门履职情况

2021年1月至8月，福城街道应急管理办公室、执法三中队对富士康集团观澜园区共开展行政执法检查、复查12次，网格巡查14次，开具限期整改指令书6份。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年6月上旬，斌峰机电公司开始进入叁鲜荟餐厅进行装修施工，8月15日装修工程结束。8月18日，鸿富锦公司通过了该店铺的消防、机电等验收。8月18日，叁鲜荟餐厅开始营业。店铺装修期间，叁鲜荟餐厅每月向鸿富锦公司申请一次施工单，凭施工单开展装修作业，最后一次施工申请单有效期至9月10日，涉事作业处于鸿富锦公司施工许可期限内。

8月27日，中航楼宇公司人员巡视C23栋配电房时，发现叁鲜荟餐厅电表因线路接驳错误导致叁鲜荟餐厅承担两家店铺（包括隔壁美宜佳店铺）电费的问题，于是通知叁鲜荟餐厅店长阳红，阳红通知斌峰机电公司张旺力前来处理。8月29日13时30分许，张旺力带领罗某平和王延峰两名工人来到叁鲜荟餐厅，阳红与张旺力商定电表分表作业和店内其他需完善的作业项目后，联系物业管理人员打开配电房门。14时许，因作业所需的辅助材料不全，张旺力离开配电房去购买材料。离开前，张旺力告知罗某平及王延峰要等他买材料回来，停电后再开始作业。张旺力离开配电房后，罗某平和王延峰两人自觉开始做一些接线前准备工作，罗某平打开WAP1配电柜前门和挡板，将电线从配电柜底部电缆沟穿入配电柜内，王延峰在电缆沟另一端扶电缆沟盖板，两人之间隔着一排配电柜。14时25分许，王延峰发现罗某平长时间没有动静，且呼喊没有得到回应后前往查看，发现罗某平触电倒在WAP1配电柜前门。

（二）事故的应急救援

王延峰发现罗某平触电后，立即到叁鲜荟餐厅找人救援，电话通知张旺力，并拨打120急救电话。叁鲜荟餐厅店长阳红等人赶到现场后关闭配电柜电源总开关并对罗某平采取急救措施。14时40分许，120救护车到达事故现场后将罗某平送往医院救治，最终罗某平经抢救无效死亡。

（三）事故应急处置的评估意见

事故发生后，相关人员立即组织抢救并拨打120急救电话，120救护人员及时赶到现场并将伤者送往医院救治，最终伤者经抢救无效死亡。接到值班室通报的事故信息后，龙华区应急管理局、福城街道办事处和福民派出所等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查工作，并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故的善后处理情况

截止10月27日，事故相关单位尚未与死者家属达成赔偿协议。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

罗某平在配电柜运行状态下，打开配电柜操作侧柜门和防护挡板进行穿线作业，且未佩戴绝缘手套，右手不慎碰触电柜带电母排导致触电身亡。

（二）间接原因

1. 斌峰机电公司施工作业现场安全管理不到位，未为从业人员配备绝缘手套并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核记录等情况。

2. 鸿富锦公司对涉事配电房施工作业安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现配电房安全管理漏洞，未对涉事商业用电电表分表作业进行监督，未发现安全问题并督促整改。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）事故责任单位

1. 斌峰机电公司施工作业现场安全管理不到位，未为从业人员配备绝缘手套并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核记录等情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条、第二十五条第四款的规定，应对事故的发生负管理责任。

建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2. 鸿富锦公司对涉事配电房施工作业单位安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现配电房安全管理漏洞，未对涉事商业用电电表分表作业进行监督，未发现安全问题并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负统一协调管理责任。

建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

（二）事故责任人员

罗某平在配电柜运行状态下，打开配电柜操作侧柜门和防护挡板进行穿线作业，且未佩戴绝缘手套，右手不慎碰触电柜带电母排导致触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

（三）政府部门的安全监管责任

政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

五、事故防范和整改措施

（一）斌峰机电公司应召开全员警示大会，敲响事故警钟；全面加强员工安全意识培训，重点加强新工人和临时聘用人员的安全培训，教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业；完善企业安全管理体系，建立涉电、涉高空等危险性较大的作业“一人作业一人监护”机制，严格落实作业安全防护措施，杜绝类似事故的再次发生。

（二）鸿富锦公司要深刻汲取事故教训，加强园区内施工作业管理。一要组织园区内商店和施工单位召开事故警示会，督促相关商店和企业规范施工作业管理；二要理清与外包单位的安全管理边界，明确双方安全管理职责，消除安全管理漏洞；三要强化园区内施工作业监督管理，杜绝违规私下进行施工作业的行为；四要完善园区内施工作业奖惩机制，严厉打击违规施工行为，防止类似事故的发生。

（三）福城街道要强化工业园区的安全生产宣教工作，组织召开事故警示会，督促工业园区有关企业和物业管理单位汲取事故教训，规范园区内二次装修工程、小散工程和零星作业管理，严厉打击二次装修工程、小散工程和零星作业不备案、无资质承揽工程、特种作业人员无证上岗、临时用电带电作业等违法违规行为，压降事故。

福城街道富士康C23栋配电房“8·29”

触电死亡事故调查组

2021年12月10日