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云南滇能泗南江水电开发有限公司
泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故调查报告
2020年5月29日11时10分许，位于墨江县的云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站大坝左岸泄洪冲沙（交通通风）洞内发生一起爆燃事故， 造成7人死亡，4人受伤 ，直接经济损失1578.9811万元 [1] 。
事故发生后，时任云南省委书记陈豪，省委副书记、省长阮成发（现任云南省委书记），省委常委、常务副省长宗国英立即作出批示，要求普洱市、墨江县全力开展救援工作，抢救受伤人员，做好善后工作；科学施救，防止发生次生灾害；同时要求省应急管理厅加强指导，迅速查清事故原因，切实落实安全生产责任和措施，依法追究责任。省能源局乔国新副局长，以及国家能源局云南监管办、省应急管理厅等相关部门负责人和工作组赶赴事故现场指导。普洱市委书记卫星，市委副书记、市长刘勇分别作出批示，要求全力组织力量搜救失踪人员和救治伤员，做好死者善后和家属安抚工作，迅速查明事故原因，全面排查安全隐患，防止类似事故再次发生。要落实安全生产责任和措施，依法追究责任。受市委、市政府委派，市委副书记、市长刘勇和市委常委、常务副市长胡国云率市级有关部门负责人第一时间赶赴事故现场，协调指导事故救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。
依据有关法律法规规定，5月29日，经市政府批准，成立由市委常委、常务副市长胡国云同志任组长，市应急管理局、市公安局、市发展改革委、市工业和信息化局、市人力资源社会保障局、市水务局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委、市检察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。事故调查组同时聘请危化、爆破、刑侦、电力、水库大坝等方面5名专家组成专家组参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调取监控、检测鉴定、人员问询和专家分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.云南滇能泗南江水电开发有限公司 [2]
云南滇能泗南江水电开发有限公司具体负责墨江泗南江水电站投资开发及运营,设置综合部、生产技术部、安全质量环保部（HSE部）3个职能部门和1个生产车间（泗南江水电站）。现有职工55人，其中，公司领导3人（云南省能源投资有限公司派驻1人），管理人员23人，生产人员29人（泗南江电站运行人员13人，检修人员16人）。云南滇能泗南江水电开发有限公司由云南滇能（集团）控股公司持股51%，云南省能源投资集团所属云南省电力投资有限公司持股39%，墨江哈尼族自治县国有资产管理中心持股10%。控股股东“云南滇能（集团）控股公司”原为“国家电投集团云南国际电力投资有限公司”全资子公司，2020年7月6日办理股权变更后更名为“云南中云电新能源有限责任公司”全资子公司，2020年8月25日“云南中云电新能源有限责任公司”再次更名为“云南滇能智慧能源有限公司”。
云南滇能泗南江水电站位于墨江县那哈乡、坝溜镇和泗南江镇境内，距昆明376千米，采用跨流域、混合式开发。工程开发任务以发电为单一目标，总装机容量201兆瓦（3×67兆瓦），电站设计水头约329米，设计引用流量为75.7立方米每秒，保证出力58.1兆瓦，年发电量9.196×10 8 千瓦·时，年利用小时数4575小时。工程于2003年10月9日正式开工，2007年12月开始蓄水，2008年5月4日首台机组发电，2008年6月工程竣工，2009年6月完成工程竣工安全鉴定。泗南江水电站坝址以上控制流域面积1583平方千米，总库容2.71亿立方米，为年调节水库。水库正常蓄水位900米，死水位860米，设计洪水位900.58米，校核洪水位902.76米。电站枢纽建筑物由首部枢纽、引水系统和发电厂房三部分组成。拦河坝为混凝土面板堆石坝，最大坝高115米，坝顶高程905米，坝顶全长344.463米。泄洪建筑物由右岸隧洞式岸边溢洪洞和左岸泄洪冲沙（交通通风）洞组成。
图一 泗南江水电站枢纽平面布置图
2.中州建设有限公司 [3]
中州建设有限公司组建于2008年12月，主要承担火电、风电、太阳能发电、核电等电源安装、调试工程，承担各种电压等级输电线路工程、变电站工程项目总承包和输变电工程运行维护业务。法定代表人：马景英。2020年5月12日，中州建设有限公司接到泗南江电站大坝、尾水闸门防腐施工工程中标通知书。5月13日，在泗南江水库旁嫚娘新寨村临时组建泗南江电站大坝、尾水闸门防腐施工项目部。项目部经理：姚义浩，项目现场负责人：姚伟涛。施工人员：位涛、高红举、王满良、佘雪峰、李腾飞、李配合、朱林轩、王国选。
（二）事故发生地基本情况
事故发生地泗南江水电站左岸泄洪冲沙（交通通风）洞进口底板高程823米，前段为圆形断面的有压洞，长约263.7米，内径6.5米，后段为方圆形断面的无压洞，长约357米。采用挑流消能，最大下泄流量602立方米每秒。泄洪冲沙洞工作闸室净空29.5米、上层净尺寸（长×宽）为10.0米×9.0米。泄洪冲沙洞工作闸室有两个进出口，其中：泄洪冲沙洞无压洞段净尺寸（宽×高）为5.0米×8.0米，交通通风洞口净尺寸（宽×高）为3.0米×4.5米。
图二 左岸泄洪冲沙（交通通风）洞剖面图
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2020年5月15日，中州建设有限公司与云南滇能泗南江水电开发有限公司签订《泗南江水电站大坝、尾水闸门防腐工程施工合同》 [4] 。当日在泗南江水电站开展电站大坝、尾水闸门防腐安全注意事项培训并交底签字。5月17日至5月28日，中州建设有限公司从业人员完成对右岸溢洪洞进口弧形闸门弧形门、支臂、支铰装置、门槽及闸门附件喷沙防腐工作。
5月29日上午9时许，中州建设有限公司8名从业人员（姚伟涛、位涛、高红举、李腾飞、李配合、王国选、王满良、佘雪峰）驾驶1辆五十铃牌双排座货车（车牌号:云A2PT70）和1辆长城皮卡车（车牌号：云A6PT36）到达泗南江水电站左岸泄洪冲沙（交通通风）洞口，除佘雪峰外，其余7人进入洞内，用长城皮卡车，向洞内运送河沙、螺杆式空压机（含沙罐、气罐）、电缆及零星材料，并对控制室进行清洁，开展闸门防腐的准备工作。
5月29日上午10时许，泗南江水电站8名工作人员（文强、熊永杰、李正超、何建华、普联辉、卢黎波、杨伟、伍三）驾驶1辆普拉多越野车（车牌号：云JV8929，临时驾驶员：伍三）和1辆皮卡车（车牌号:云JAA020，驾驶员：杨伟）到达左岸泄洪冲沙（交通通风）洞外。泗南江水电站站长李正超带领值长普联辉、值班员卢黎波进入闸门操作室，开展冲沙作业准备。10时12分，李正超要求中州建设有限公司作业人员终止工作，离开工作闸室、交通通风洞现场，待冲沙作业结束后再开展防腐准备工作。10时17分，中州建设有限公司7名作业人员按照要求全部撤离工作现场。10时21分，云南滇能泗南江水电开发有限公司总经理文强、生产技术部主任熊永杰、水工专责何建华进入闸门操作室进行冲沙作业前检查和监督监护。驾驶员杨伟未进入交通通风洞内，临时驾驶员伍三进入交通通风洞中后很快离开。10时30分，泗南江水电站6名工作人员开始冲沙作业前检查。
图三 闸门操作室剖面图
11时1分40秒，泗南江水电站运行人员卢黎波按下“启门”按钮，开始冲沙操作，启闭机开始提升，11时1分51秒，启闭机停止。11时2分40秒，李正超下到工作弧门下游侧平台观察出水情况，并在11时3分59秒用手势发出指令。11时4分18秒，启闭机再次提升，11时4分39秒，停止提升。11时4分50秒，李正超再次到弧门下游侧平台观察出水情况，11时5分40秒，离开工作弧门室回到闸门操作室。11时5分20秒，工作弧门室开始出现白色雾状气体，并且越来越浓，11时6分12秒，已充满整个工作弧门室，向上蔓延至闸门操作室。
在此期间，11时4分1秒，何建华离开闸门操作室，到洞外观察。11时7分17秒，文强、熊永杰离开闸门操作室，向交通通风洞外走去，闸门操作室内仅留下李正超、普联辉、卢黎波3人。
11时7分47秒，卢黎波有用衣领捂住鼻子的动作。11时8分19秒，普联辉坐到油管保护罩上，11时9分12秒，从普联辉前方和闸门控制柜之间出现球形蓝色火焰（视频监控显示），火焰由小到大，瞬间引燃闸门操作室内含甲烷可燃气体，导致爆燃事故发生。紧接着爆燃气体火焰传递到交通洞、工作弧门室，发生二次爆燃，最终引起工作弧门所在空间、交通通风洞、泄洪冲沙洞等所有空间内的含甲烷气体连续爆燃。造成洞内李正超、普联辉当场死亡，卢黎波重伤（于6月14日5时43分经抢救无效死亡）；造成交通通风洞通道内文强、熊永杰被冲出洞外，当场死亡；爆炸气浪造成在洞外的王满良、佘雪峰当场死亡，高红举、李腾飞、李配合、王国选受伤。
图四 闸门操作室平面布置图
（二）应急处置情况
2020年5月29日11时15分，墨江县公安局110指挥中心接警后，立即与泗南江镇党委、政府，派出所，乡（镇）卫生院等救护人员抵达现场，组织事故应急救援，并对受伤人员进行救治。墨江县政府接报后，立即成立应急处置工作领导小组，迅速组织应急、工业商务信息化、消防救援、卫生健康等部门人员，赶赴现场进行救援。
市政府接墨江县政府报告后，立即启动应急响应，成立“5·29”事故应急处置指挥部，市委副书记、市长刘勇，市委常委、常务副市长胡国云率市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市矿山救护队等部门组成的工作组第一时间到达现场指挥处置，并成立综合协调、现场救援、医疗救治、宣传报道、善后工作等5个工作组，开展事故救援和善后处置工作。省能源局乔国新副局长，以及国家能源局云南监管办、省应急管理厅等相关部门负责人和工作组赶赴事故现场指导。
事故发生后，针对救援中洞内爆燃原因不明等不确定因素，按照“积极稳妥、科学有效、不发生次生灾害”的要求，在详细了解冲沙洞构造及洞内留存物品的前提下，救援队伍结合现场实际科学制定救援方案，按照“先通风、再监测”原则，科学稳妥组织施救。5月29日14时40分，1名泗南江水电站人员和4名消防救援队员佩戴空气呼吸机等个人防护装备进入洞内，救出1名重伤人员（卢黎波）。16时20分，5名救援人员再次进洞搜救。16时53分，将洞内2名死者（李正超、普联辉）抬出，现场救援工作结束。此次救援累计出动应急救援车辆9辆，专业应急救援队员33人，救护车辆4辆，医务车辆4辆，医护人员22名。
（三）事故伤员救治
事故共导致5名人员受伤，其中：王国选、高红举、李配合、李腾飞4名轻伤人员于事故发生后第一时间送墨江县人民医院救治。5月30日，4名患者转至云南省昆明医科大学第二附属医院作进一步治疗。6月2日，李配合出院。6月8日，王国选、高红举出院。6月10日，李腾飞出院。
重伤人员卢黎波因病情较重无法转院，在墨江县人民医院就地抢救治疗，患者入院后,立即给予全力救治。5月29日，省级派出云南省昆明医科大学第二附属医院专家到墨江县现场指导开展对患者的救治。6月11日，邀请北京304医院ICU专家到墨江会诊。6月13日，北京304医院烧伤科专家到墨江县人民医院对患者进行现场会诊，认为患者无意识，各项指标差，达不到转院的条件。6月14日，卢黎波病情恶化经抢救无效于5时43分死亡。
（四）水电站大坝安全评估情况
事故发生后，市委、市政府高度重视大坝安全后续管理，督促企业采取切实有效措施确保安全。一是强化大坝安全监测。组织中国电建集团华东勘测设计研究院有限公司（详见《云南省泗南江水电站运行期安全监测工程监测简报》）于2020年5月30日对泗南江水电站工程建筑物的外观、坝体及坝基的渗压、大坝渗流量、外部变形、大坝接缝、钢筋及锚索应力、左右岸边坡变形等进行安全检查和加密观测，并经中国电建集团北京勘测设计研究院有限公司（详见《泗南江水电站工程安全监测成果分析评价报告》）复核，大坝变形、坝体及坝基渗压、大坝渗流量、钢筋及锚索应力等监测数据正常，各监测部位未发现异常，与前期监测结果衔接良好，大坝及边坡、引水隧洞、发电厂房等水工建筑物和设施运行正常。二是强化防洪度汛工作。委托原设计单位中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司（详见《云南省泗南江水电站工程2020年大坝安全度汛方案》）开展右岸溢洪洞全开敞泄大坝安全性分析，按照修订的2020年度汛方案和应急预案开展防洪度汛。三是抓好左岸泄洪冲沙（交通通风）洞修复工作。及时 安装泄洪冲沙洞临时启闭设备 ，按照方案扎实推进修复工作。四是水电站安全平稳运行。2020年6月以来，泗南江水电站正常运行，水电生产得到迅速恢复，发电量同比增长68.52%。
（五）应急处置评估结论
事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作，迅速启动应急预案积极稳妥开展事故应急救援。一是应急处置及时。市、县、乡（镇）政府及相关部门第一时间赶赴现场，企业第一时间开展自救互救，省能源局、国家能源局云南监管办、省应急管理厅等相关部门负责人和工作组赶赴事故现场指导。二是现场救援科学合理。根据现场情况科学制定救援方案，确保安全、稳妥和有效救援。三是应急处置有力有效。整个救援过程组织有力、研判准确、措施得当，未发生次生灾害和救援人员伤亡情况。
（六）事故善后处置情况
事故造成的7名遇难者善后得到妥善处置，受伤人员得到及时有效救治。截至2020年6月10日，4名受伤人员全部出院，善后处置工作有力有序稳妥。
三、事故直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经第三方评估、事故调查组认定，此次事故直接经济损失为1578.9811万元。
四、事故发生原因及性质
（一）爆燃过程分析
泗南江水电站左岸泄洪冲沙（交通通风）洞事故检修闸门和工作闸门之间有压隧洞长263.7米，事故检修闸门长期开启，工作闸门在2019年部分开启进行检查后一直处于关闭状态。腐败的枯枝树叶等有机物沉积到水库底部淤泥中，在发电水流带动下，含甲烷的库底淤泥进入泄洪冲沙洞中堆积，产生可燃性气体。5月29日，冲沙作业开启工作闸门时，扰动有压隧洞内淤泥，使淤泥中的可燃性气体迅速释放出来，在洞内气流带动下进入工作弧门室、闸门操作室并弥漫至交通通风洞，达到爆燃极限范围，遇点火源引发爆燃。
（二）可燃性气体成分分析
根据在现场闸门操作室（6月2日）空气中采样（气袋采集），6月3日送云南省环境监测中心站采用直接进样—气相色谱法（HJ604-2017）测定提取气体成分分析报告发现，空气中仍然残留有甲烷成分为1.98mg/m 3 。在闸门口外残留的泥沙中取样送云南省产品质量监督检验研究院按《城市污水处理厂污泥检验方法》（CJT221-2005）检测分析报告显示其中含有有机质成分达到5.02%。调查组认定，引起此次爆燃事故的物质是以甲烷为主的混合气体。
（三）可燃性气体来源分析
1.持续干旱天气为甲烷产生提供了温度条件
2019年6月至2020年5月，受持续干旱天气影响，泗南江水库入库水量明显减少，水库运行水位显著低于2017年和2018年同期运行水位。2018年6月至2019年5月，年径流量17.98亿立方米。2019年6月至2020年5月，年径流量6.01亿立方米，来水量同比减少约2/3，平均水位下降约21.00米。
图五 2017年-2020年泗南江水库水位变化比较
图六 2017年-2020年泗南江水库来水量比较
图七 泗南江水库2019年5月坝前水温分布曲线图
图八 泗南江水库2020年5月坝前水温分布曲线
因降雨量少、来水严重偏枯造成库内水位严重偏低，库底水温较往年大幅升高，为大量甲烷的产生提供了温度条件。
2.库区水质变化为产甲烷菌的活动提供了有利环境
甲烷的产生受多方面因素的影响。淤泥中碳、氮、磷含量及溶解氧、氧化还原电位、水温、pH值等都直接影响甲烷的产生与释放。对库区水体及淤泥相关指标的检测数据分析发现，泄洪冲沙洞前至水库中部的淤泥性状及水环境相关指标有助于甲烷产生与释放。特别是2019年6月至2020年5月，气候条件原因造成水库来水严重减少，水库长时间低水位运行，影响了库区水质变化。
图九 泗南江水库水质数据
（四）事故发生时气压、风向分析
事故发生时，泄洪冲沙洞口和交通通风洞口有烟雾喷出。据调查和连续测几天交通洞口和泄洪冲沙洞出口的气压、风向（上午、下午）测定结果，通常上午的时候气流是从冲沙洞往上部的交通洞和通风洞流动，而下午则相反，中午时分的气流流动不明显。
时间：5月29日11时9分15秒
图十 事故发生时泄洪冲沙洞出口和交通通风洞出口烟雾图
时间：5月29日11时12分00秒 时间：5月29日11时12分18秒
图十一 事故发生时爆炸碎片轨迹
图十二 不同时刻爆炸烟雾及阴影位置变化情况
因交通通风洞位于上侧，泄洪冲沙洞位于下侧，由于坝体阻挡，导致气流在坝体下部产生聚集，坝体下部气压升高，在弧形工作闸门未开启的情况下，气流会从泄洪冲沙洞灌入，造成气流从下往上，从交通通风洞流出的现象。
事故发生时，峡谷风为从下游吹向上游，在弧形工作闸门开启初期，坝体下部气流从泄洪冲沙洞灌入，改变了正常的通风状态，导致甲烷等气体很快充满了工作弧门室、闸门操作室、交通通风洞、泄洪冲沙洞等空间，并达到爆燃浓度。
图十三 泄洪冲沙洞闸室交通通风洞事故状态下风向走势图
（五）直接原因
1.由于库区周边植被茂密，腐败的枯枝树叶等有机物沉积到水库底部淤泥中并带入冲沙洞中堆积，加上近年水库来水减少，水库长时间低水位运行，库底水温相对往年高，造成水体藻类及其他浮游生物迅速繁殖，水体溶解氧含量下降，导致在甲烷菌的作用下产生的“甲烷可燃性气体”加快。
2.在开启冲沙闸门时，扰动有压隧洞内淤泥，使得淤泥中的甲烷气体迅速释放出来，在洞内的气流带动下迅速进入工作弧门室和闸门操作室，以及通风洞、交通洞，达到爆燃浓度。
3.遇点火源引发含甲烷气体爆燃，并迅速传递至工作弧门室、交通通风洞、泄洪冲沙洞等所有空间内的含甲烷气体连续爆燃事故。
（六）间接原因
1.云南滇能泗南江水电开发有限公司
（1）落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位 [5] 。一是风险辨识评估不到位。未按规定健全风险分析、辨识和评估制度，对生产系统、设备设施、操作行为、环境条件、工作场所、安全管理等方面存在的风险和危险因素未进行全过程分析辨识，没有将安全生产管理在规程规范的基础上进一步主动向前延伸，对异常气候和外部环境变化导致的动态风险关注不够、辨识能力不足，对大坝禁区以外可能产生的安全风险认识不深、存在盲区，未能辨识到泄洪冲沙作业时可能存在易燃易爆风险。二是落实事故隐患排查治理不到位。在2019年的日常巡查记录中，检查“冲沙闸门项目”存在问题都填写为“无”，与实际检修情况的记录不一致；水库大坝水管式沉降仪自2014年4月失效至事发时未进行维护。三是建档监控制度落实不到位。对比2018年、2019年的大坝安全年度详查报告，存在前后两年的“结论和建议”和“检查记录”完全一致的情况。
（2）落实单位规章制度不到位。泗南江水电站副值长杨超（另一值班人员殷树兵事发时去抄表）违反《云南滇能泗南江水电开发有限公司中控室管理标准》（Q/DNSNJ200513-2017）规定，事发当时中控室值班期间擅自离岗，无人顶替值班。
（3）“三级”安全教育培训针对性不强。部分一线运维值守人员不熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能。关于易燃易爆气体风险辨识和应急处置的安全培训针对性不强，现场作业人员对突发异常气味的风险辨识与处置缺乏经验。
（4）本质安全水平存在差距。远程操作、监控通讯、监测预警手段不够完善，泄洪冲沙工作闸门未实现集控或远程控制，自动化、智能化水平不高，技防能力有待提升。
（5）对外包单位管理存在漏洞。对防腐工程承包方中州建设有限公司作业人员现场安全管理不到位，导致伤亡面扩大。
2.云南滇能智慧能源有限公司（原为“云南滇能（集团）控股公司”），“以人为本、生命至上”的安全发展理念树得不牢，对安全生产工作研究部署不够， 督促落实安全生产管理措施不到位， 安全风险管控不深入，安全生产专项整治不彻底，导致云南滇能泗南江水电开发有限公司存在安全问题及管理漏洞。
3.墨江县工业商务和信息化局，履行行业监督管理职责不到位，落实《云南省安全生产条例》有差距，督促、指导企业开展事故隐患排查治理力度不够。
4.墨江县坝溜镇人民政府，履行《云南省安全生产条例》第三十七条规定的管理职责不到位，开展安全生产监督检查不深入。
5.墨江县人民政府，履行安全生产属地管理责任不到位，督促行业管理部门和下级人民政府履行安全生产监督管理职责有差距。
（七）事故性质
事故调查组认定，云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故是一起因异常水文气象条件致使淤泥产生大量甲烷和二氧化碳为主的混合气体，在冲沙作业过程中受峡谷风作用逆向涌进闸门操作室，遇点火源（视频监控显示）引发含甲烷气体爆燃的较大生产安全事故。调查发现，事故企业在严格落实规章制度、排查事故隐患、风险辨识评估等环节存在一些问题，同时事发时段泗南江水电站水文气象异常，按现行电力行业技术规范难以发现致爆燃因素，加之各爆燃因素的隐蔽性和爆燃过程的偶然性、突发性，日常生产经营和检修过程中难以预判。
五、对有关人员及单位的处理建议
（一）云南滇能泗南江水电开发有限公司有关人员处理建议
1.胡雪琴，中共党员，云南滇能泗南江水电开发有限公司党委书记、法定代表人。履行安全生产“一岗双责”不到位，未正确履行企业主要负责人安全管理法定职责，负有主要领导责任。建议按干部管理权限给予处分；由墨江县应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第二项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。
2.尚开清，中共党员，云南滇能泗南江水电开发有限公司副总经理，分管物资采购、年度经营目标计划等。履行安全生产“一岗双责”不到位，组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，负有重要领导责任。建议按干部管理权限给予处分。
3.万能文，中共预备党员，云南滇能泗南江水电开发有限公司总经理助理兼总站总站长，协助总经理分管安全生产工作。组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，负有重要领导责任。建议按干部管理权限给予处分。
4.罗德胜，中共党员，云南滇能泗南江水电开发有限公司安全总监兼HSE部主任。履行安全管理职责不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不力，落实安全生产规章制度不到位，负有直接责任。建议按干部管理权限给予处分；由墨江县应急管理局按照《安全生产法》第九十三条规定作出行政处罚。
5.杨超，群众，云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站副值长，违反企业内部操作规程，建议按企业内部管理规定进行处分。
（二）云南滇能智慧能源有限公司（原为“云南滇能（集团）控股公司”） 有关人员处理建议
建议按干部管理权限对云南滇能智慧能源有限公司负有领导责任的4名人员给予处分。
（三）有关公职人员处理建议
建议按干部管理权限对4名公职人员给予处理。
（四）建议免予追究人员
云南滇能泗南江水电开发有限公司4名人员因在事故中死亡，免于追究。
（五）有关单位处理建议
建议由墨江县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对云南滇能泗南江水电开发有限公司给予行政处罚。
（六）其他建议
1.建议责成云南滇能智慧能源有限公司（原为“云南滇能（集团）控股公司”） 向上级公司 作 出书面检查。
2.建议责成墨江县工业商务和信息化局向墨江县人民政府作出书面检查。
3.建议责成墨江县坝溜镇人民政府向墨江县人民政府作出书面检查。
4.建议责成墨江县人民政府向普洱市人民政府作出书面检查。
六、事故防范措施建议
各级、各部门和各单位要深刻吸取本次事故血的教训，采取切实有效的安全防范措施强化水电站安全管理，坚决防范遏制事故发生。
（一）树牢安全发展理念，切实担负起防范化解安全风险的重大责任。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。各级党委、政府要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展时自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，大力推进安全发展、高质量发展。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。各企业要切实履行安全生产主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。
（二）切实强化有限空间作业等关键环节的安全监管。全市水电企业要以此次事故为戒，进一步加强安全生产工作，特别是将泄洪冲沙洞等作为有限空间作业场所进行有效管理。一是有限空间辨识建档不遗漏。明确责任部门、存在区域、名称、数量和有害因素、防护及作业要求。二是强化作业人员培训，提升有限空间作业安全意识。三是强化作业审批及执行。每次有限空间作业务必按程序审批，遵循“先通风、再检测、后作业”的原则，并按要求佩戴劳动防护用品，有专人现场监护，实行严格现场监督管理，确保规章制度与实际执行一致。四是强化有限空间区域警示标识设置。五是落实应急演练培训长效机制。建立专兼职应急救援队伍，避免盲目施救。
（三）全面落实安全生产主体责任，着力提升水电站本质安全水平。全市水电企业要按照安全生产法律法规和相关标准要求，深入落实企业全员安全生产责任制，健全完善安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的工作体系，减少企业“三违”现象的发生，防范因人的不安全行为造成的生产安全事故。发包单位要切实加强对承包单位的安全监督管理，发包单位与承包单位要签订和履行安全生产管理协议，全面加强施工现场安全生产管理。要利用科技手段消除现场安全风险，在可能产生易燃易爆气体的区域装设气体检测报警装置和通风设施，作业现场装设红外高清监视设备，确保实现无死角、全覆盖。通过设备信息化、自动化改造实现泄洪冲沙洞工作闸门远程控制，最大限度降低人员进入地下洞室的频次，提高本质安全水平。
（四）不折不扣落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。全市水电企业要坚持从源头上防范化解重大安全风险，全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，做到对电站所有厂房、洞室、坑井、水库等区域设备设施风险辨识全覆盖，实现气候、气象、水质、水位等环境变化风险动态评估不遗漏。根据风险评估结果，动态完善风险数据库，切实落实风险控制措施。采用矩阵式、网格化方法全面开展隐患排查，建立健全隐患台账，严格履行隐患整改闭环销号管理流程。特别注重做好大坝和泄洪冲沙洞进口泥沙淤积测量、泄洪冲沙作业管理、现场设备设施维护，坚决消除易燃易爆等事故隐患。
（五）着力提升安全教育培训针对性和实效性。全市水电企业要以贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、强化风险辨识预控、提高应急处置能力为重点做深做实安全教育培训。深入剖析典型案例，以案示警、以案为戒、以案促改。创建实训基地和网络学习平台，采用在岗培训、能力培养、技能竞赛相结合的方式，分层级组织开展企业负责人、安全管理人员、现场作业人员培训。坚持逢培必考、以考促学，完善培训奖惩和激励机制，激发学习热情。通过领导干部带头讲、专家学者深入讲、一线员工互动讲等形式，切实提升全员安全生产意识和能力。
（六）着力强化企业应急能力建设。全市水电企业要强化应急准备，修订完善应急预案和现场处置卡，补充、配齐应急救援物资和装备。要加强应急救援队伍建设，开展应急预案培训，提高“双盲”演练比例，提升作业人员风险防范、应急处置和自救互救能力，确保发生事故能够第一时间响应和处置。要做好与地方政府的沟通汇报，健全资源共享、工作协调机制，做到应急管理、救援资源充分衔接，确保应急准备科学有效。
（七）扎实推进安全生产专项整治三年行动。全市水电企业深入贯彻落实安全生产专项整治三年行动计划和方案，成立工作专班、制定落实具体方案、细化承接重点工程，深入开展安全生产专项整治三年行动。完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，查漏补缺，强基固本，着力提升安全生产治理体系和能力现代化水平。
（八）进一步强化行业安全管理。全市工业和信息化部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，积极担当、主动作为，立足源头预防，做到关口前移，将安全生产作为行业管理的重要内容，不断健全完善工业行业安全生产管理责任体系和安全生产工作机制，着力发现问题并积极化解风险，以安全发展理念统筹行业规划和产业结构调整，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强安全生产工作，指导督促工业企业加强安全管理，引导重点行业规范安全生产条件，通过技术改造促进企业提升本质安全水平。
（九）强化水电站修复工作安全管理。云南滇能泗南江水电开发有限公司务必抓好泗南江水电站后续修复工作安全管理。按照安全生产法规政策和技术规范的要求，将泄洪冲沙洞工作闸室作为重点防火部位进行管控，强化修复作业现场“三措三案”管理，配齐防火、防爆、通风等设备设施，细化作业安全预警、预防、监管，确保修复工作安全到位。
（十）建议修订水利水电行业标准，填补行业标准空白。通过对全市水电行业的研究分析，特别是针对本次事故的发生,总结安全生产经验,加强水电行业的管理规范，现场规范，操作规范的深入研究，并将其转化为制度规范，进而完善行业标准,用于指导生产，减少事故的发生,降低生产的成本,使水电企业始终处于安全生产的良好状态，并为国家、省、市有关行业标准的制定提供普洱经验。
文内注释：
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经云南泛正会计师事务所（执业许可证号：53270091）评估、事故调查组认定，此次事故直接经济损失为1578.9811万元。
云南滇能泗南江水电开发有限公司，统一社会信用代码：91530822741482078B，类型：有限责任公司，法定代表人：胡雪琴，经营范围：电力开发投资、电力生产及销售、设备及零部件销售、电气、机械安装及检修，电力技术服务及咨询。成立日期：2002年9月26日，营业期限：2002年9月26日至2032年9月25日。住所：云南省普洱市墨江哈尼族自治县泗南江镇千岗村坝沙田。
中州建设有限公司，统一社会信用代码：91410728681798459D，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：马景英，经营范围：电力工程、建筑工程、市政公用工程，水利水电工程、石油化工工程、通信工程、机电工程施工总承包；防水防腐保温工程、地基基础工程等。成立日期：2008年12月2日，营业期限：长期。住所：长垣县博爱路6号。建筑业企业资质证书编号：D241017789，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包贰级。建筑业企业资质证书编号：D141024378，资质类别及等级：电力工程施工总承包壹级。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证[2010]040765-01。
合同文件编号：SNJ-2020-JX-13，发包方签字人：胡雪琴，承包方签字人：姚义浩。合同附件五为《安全文明施工管理协议书》。
依据：《安全生产法》、《云南省安全生产条例》。
来源：普洱市人民政府网站
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